A diferencia de la del Centro Hospitalario Pereira Rossell, la maternidad del HC es un servicio de referencia para los embarazos de alto riesgo y ofrece una atención de tercer nivel (la de mayor complejidad) tanto para la mujer como para el bebé. Si bien el Pereira dispone de tercer nivel de atención para recién nacidos, sólo cuenta con segundo nivel de atención para mujeres. El HC, al poder atender la alta complejidad en ambos, evita separar al hijo de la madre.
Los bebés
En 2015-2016 se produjeron 664 nacimientos en la maternidad del HC. El número causa cierta alarma entre los ginecólogos, porque, como ocurre a nivel nacional, los nacimientos van en caída. En 2011 y en 2012 habían nacido en el Clínicas alrededor de 860 niños; en 2014 el número fue mucho menor (750 nacimientos), y los datos de 2015 parecen confirmar la tendencia descendente.
Si bien disminuyeron los nacimientos, los docentes señalan que “el número de recién nacidos ingresados al área de cuidado crítico se mantiene constante”. Con respecto a los años anteriores, en 2015-2016 aumentaron los nacidos con una edad gestacional inferior a las 37 semanas: 17,9%, mientras que en 2013 significaron 11% y en 2014, 9,3%. También aumentó la cantidad de niños nacidos con un peso inferior a 2.500 gramos (el mínimo aconsejable) y bajó el porcentaje de nacidos con un peso superior a ese límite: era de 91,6% en 2013, de 87% en 2014 y de 80,3% en 2015-2016.
Según los datos presentados por Silvina Tejeira, residente de neonatología, de los 664 nacidos vivos en 2015-2016, 143 fueron internados en cuidados intermedios y CTI, lo que da una tasa de 21,5%. En 2013 y 2014 esa tasa había sido de 16% y 18%, pero el crecimiento se debe a que llegaron a esas instalaciones más bebés, nacidos en otras maternidades, sobre todo de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE).
Las principales causas de ingreso al CTI neonatal fueron pretérmino tardío (34 a 36 semanas), síndrome de dificultad respiratoria, y prematuridad severa (menos de 32 semanas).
En 2015-2016 hubo siete bebés fallecidos en el departamento neonatal. Tejeira comentó que dos de ellos fueron gemelos trasladados desde Paso de los Toros (con una demora de cuatro horas) que llegaron muy graves; también hubo otros gemelos que fueron catalogados como “no viables”, otro bebé que falleció por infección hospitalaria, uno por shock séptico refractario y otro por cardiopatía congénita. Como los números de nacimientos son bajos, la incidencia de cada muerte en las tasas es alta. La tasa de mortalidad neonatal se proyectó en 49 muertes por cada 1.000 ingresados en CTI (en números absolutos, siete sobre 143). La tasa bruta de mortalidad neonatal fue de 10,5 cada 1.000 nacidos vivos, pero contando sólo a los nacidos en el HC fue de 7,5 cada 1.000, y sacando a los nacidos no viables fue de 4,5 cada 1.000. La tasa nacional de mortalidad neonatal en el país está en 4,9 cada 1.000 nacidos vivos, según datos del Ministerio de Salud Pública (MSP), y disminuirla es uno de los objetivos sanitarios planteados por el MSP de aquí a 2020.
Las madres
El ginecólogo Gerardo Vitureira, responsable de la maternidad del HC, presentó los datos de las mujeres que se asistieron en la maternidad en el último año. La cuarta parte tenía entre 15 y 19 años, y 12,2% entre 35 y 44 años. Más de la mitad de los embarazos no habían sido planificados (56,5%). Tres de cada diez mujeres tenían educación primaria como máximo nivel educativo. La cuarta parte no tenía pareja y 57,4% había tenido entre uno y tres partos. Casi 95% de las mujeres ingresó con carné de embarazo; la mitad no se había realizado el papanicolau. Al tercer trimestre de embarazo, 20,1% de las embarazadas fumaban tabaco y 37,9% eran fumadoras pasivas; el consumo de alcohol en ese tercer trimestre había sido de 0,7%, y el de drogas, de 1,6%. Vitureira, sin embargo, insistió en la necesidad de completar los registros, puesto que en los campos de consumo de alcohol y drogas no había datos en 4,8% de los casos. 12,4% de las embarazadas tenía anemia luego de las 20 semanas, y el doctor subrayó que 31,6% no había recibido la indicación de suplementación con hierro.
Casi la mitad de las embarazadas tenía alguna patología (46,9%), entre las que se destacan infección urinaria, amenaza de parto prematuro, restricción de crecimiento fetal, hipertensión previa o diabetes. La tercera parte había estado hospitalizada durante el embarazo. 81,5% no recibió preparación para el parto. La mitad de las embarazadas tuvo parto espontáneo; las cesáreas alcanzaron 45,2%; se hizo fórceps en 3,8% de los casos y en 0,6% se usaron espátulas. 32,1% de las embarazadas comenzó el trabajo de parto luego de que se lo indujeron; de ellas, 63,8% terminó teniendo un parto espontáneo y 29,8% por cesárea, un valor que fue destacado positivamente.
El año pasado hubo dos muertes fetales anteriores al parto y una muerte materna: la de una mujer que tenía VIH y prefería atenderse en la unidad de seropositivos del Pereira Rossell. Desde allí la derivaron cuando ya no había nada que hacer: murió por insuficiencia respiratoria y el feto no pudo salvarse.
Posibilidad de crecer
Los expositores esbozaron el proyecto “Maternidad de alto riesgo obstétrico en la red pública”. Tejeira argumentó que la propuesta apunta a cinco problemas críticos priorizados por el MSP, como el embarazo adolescente; la prematurez y el bajo peso al nacer; el elevado índice de cesáreas; la transmisión vertical de sífilis y VIH, y las alteraciones del desarrollo en primera infancia. El proyecto busca identificar una población de referencia conformada por pacientes que requieran tercer nivel de atención para casos de alto riesgo y pretérminos con ciertas patologías especiales. Para eso se requieren cambios en infraestructura, recursos humanos y que la atención de alto riesgo obstétrico sea integrada a los convenios con ASSE.
“Nosotros estamos profundamente convencidos de que el mejor lugar para que se atiendan las mujeres con una patología médico-quirúrgica en el embarazo es acá [...], el tema es que eso no ocurre, y nos duele profundamente, porque el SNIS, las autoridades universitarias, de ASSE, saben que es así, que si tuvieran una hermana, una hija, una prima que tuviera una patología grave que complicara el embarazo no dudarían, a nivel público, en mandarlas al HC, y no es que estemos pidiendo una parte de la torta: estamos pidiendo que se reconozca lo que está escrito y que se asignen recursos, porque, de hecho, se hace”, lamentó Vitureira al final de la presentación. Agregó que ya no hay muertes por sangrado ni por aborto y que las muertes de embarazadas se deben a patologías médico-quirúrgicas, que son abordadas integralmente por el HC. Dijo que no son 7.000: son 1.000, y que para atenderlas es que piden recursos.
Pensar sobre la práctica
La presentación también dio cuenta del desarrollo de soluciones para la asistencia del recién nacido implementada desde el área básica, así como del hecho de ser pioneros en la adquisición y uso de equipos, como un monitor de función cerebral, un ventilador de alta frecuencia por jet y un equipo de espectroscopía cercana al infrarrojo. Algunos fueron donados por los propios docentes.
El Departamento de Neonatología está especializado en el tratamiento de recién nacidos asfícticos, con hipertensión pulmonar persistente y con prematurez extrema (de 22 a 27 semanas). Silvina Tejeira destacó que el área básica del servicio elaboró un aparato que genera óxido nítrico, que se usa en el tratamiento de la hipertensión pulmonar persistente. Destacó que el aparato -que fue elaborado por ingenieros, médicos y anestesistas- produce un gas muy caro, cuyo uso ha mostrado que reduce la mortalidad. Mencionó, también, que otra línea de investigación aborda la asfixia perinatal, y que para eso “se trabaja en modelos de cerdos con hipoxia y se evalúan con diferentes dispositivos que han sido donados al servicio, como la espectroscopía cercana al infrarrojo, el monitor de función cerebral, etcétera”. Los resultados, de ser favorables, permitirán la aplicación clínica.
Lucía Vaamonte, docente del Departamento de Neonatología, mencionó a la diaria un proyecto financiado por la Comisión Sectorial de Investigación Científica que evalúa la nutrición, el crecimiento y el desarrollo de los recién nacidos de bajo peso (menos de 2.500 gramos) hasta el año y medio de vida. “Es importante porque nos va a permitir saber con qué los estamos alimentando y cómo va a repercutir la nutrición en el crecimiento a corto y a largo plazo en el neurodesarrollo”, valoró.
El salón tiene fotos históricas de docentes referentes del servicio de fisiología obstétrica del Clínicas, como Roberto Caldeyro Barcia y Serafín Posse en 1959, junto a aparatos que estudiaban las contracciones uterinas y la frecuencia cardíaca fetal. José Luis Díaz Roselló, estudiante asistente de Caldeyro en 1970 y posterior docente y director del servicio, destacó, en diálogo con la diaria, el rol pionero que tuvo aquel servicio en América Latina, al que llegaban becarios de todos los países, “como Hermógenes Álvarez, que fue el primer individuo en el mundo que con Caldeyro, de 27 años, puso en el útero de una embarazada una aguja para registrar la presión intrauterina”.