Fue médico de Salud Pública durante 30 años, trabajó en el hospital Pasteur, en el Saint Bois y en el Maciel. Luego estuvo por diez años al mando de la Intendencia de Canelones. Cuando estaba a punto de renunciar a su banca en el Senado, el presidente Tabaré Vázquez le propuso presidir el directorio de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), luego de destituir a toda la cúpula. Carámbula parece entusiasmado. Dice que no arranca de cero, y quiere “mover la aguja” en términos de transparencia, eficacia, gestión y celeridad. Pretende apostar al diálogo, regionalizar ASSE, reformar el estatuto de los trabajadores, lograr una complementación real con el sector privado y con el Hospital de Clínicas (HC). Cree, además, que ASSE debería integrar la Junta Nacional de Salud (Junasa).

–Asumió el desafío de presidir ASSE a un paso de retirarse de la gestión pública. En la sesión del Senado, explicó que lo hizo por el compromiso con la salud pública –razón de su vocación– y por ser militante del Frente Amplio (FA), porque se lo pidió el presidente de la República. Es de suponer que confía en que podrá hacer los cambios que necesita el organismo. ¿Cuáles son esos cambios? ¿Se tiene fe?

–Estos días he estado, primero, en la angustia familiar que se genera cuando uno ve tanto agravio junto, cosas que duelen mucho. Fue una decisión que costó mucho tomar; como lo dije públicamente, es tiempo de pasar la posta, lo siento así. Pero ahora, como decía Liber Seregni, “a la mañana siguiente” tenemos que ser muy objetivos: no venimos a una tierra arrasada, venimos a una ASSE con 13 años de experiencia acumulada de gobierno frenteamplista. Primero hay que analizar lo hecho: hay cosas bien importantes. Segundo, saber que vamos a estar presidiendo una de las dos patas fundamentales del Sistema Nacional Integrado de Salud [SNIS]. Uruguay tiene una característica muy especial, que es que el sistema de salud está parado en dos patas prácticamente iguales: el sector privado tiene 1.250.000 usuarios y ASSE lo mismo, entonces, tenemos que defender y avanzar con el SNIS. Tercero, tenemos que tener una proa clara de hacia dónde vamos, y al mismo tiempo trabajar sobre lo cotidiano. La visión clara de hacia dónde vamos es la visión estratégica que nos había encomendado, a su vez, el presidente de la República a un grupo [integrado] conjuntamente con el presidente del FA, Javier Miranda, de lo que llamamos la segunda reforma en materia de salud y que apunta, juntamente, en una de las patas, a ASSE: regionalización, descentralización, normativa con la mayor transparencia pero al mismo tiempo con la eficacia necesaria, porque ASSE tiene un marco normativo que lo constriñe. Entonces: marco normativo, estatuto y categorización del funcionario, concursos, complementación con reglas claras, evitar los conflictos de intereses –notoriamente tenemos que actuar en ese sentido–, profesionalización de la gestión, en todo sentido, pero con una cuestión que para mí es lo más importante: en medicina el tiempo es parte de la terapia. Si consultás por un dolor de cabeza y no es atendido en su momento, es probable que lo que era un síntoma prevenible, controlable, si pasan seis meses, perdimos cercanía en el tiempo y sensibilidad. Cuando me preguntás qué es lo que podemos hacer en dos años, más que nada podemos marcar un horizonte estratégico, lograr los mayores diálogos y consensos posibles para un nuevo marco normativo, para ASSE.

–¿Con quién sería ese diálogo?

–En primer lugar, con todos los actores de todos los partidos. Que nos planteen los temas, que nos digan las cosas que entienden que hay que corregir, que antes que nada sepan que va a haber un espacio de diálogo. Nos comprometimos con los legisladores a que el marco normativo que queremos trabajar en la reforma de ASSE tenga el mayor consenso posible en el plano legislativo, de manera que en el correr de este año podamos aprobar dos grandes leyes que ya están casi prontas: el marco regulatorio normativo de ASSE y todo lo que significa rectorado, complementación, desde el Ministerio de Salud Pública [MSP] y en el territorio. En segundo lugar, quiero generar un diálogo permanente con los trabajadores agrupados en distintas expresiones; desde el primer día tuve un respaldo del Sindicato Médico del Uruguay [SMU] que valoro mucho, es mi casa. Fui presidente del SMU, pero también [es un diálogo] con la Federación de Funcionarios de Salud Pública [FFSP], con la Femi [Federación Médica del Interior], abierto a los usuarios, a la sociedad, en búsqueda de acuerdos del estatuto del trabajador, categorización... Se viene un año muy difícil.

–Lo están esperando para discutir la Rendición de Cuentas.

–Exactamente. Y es real que se apunta a que podamos elevar las remuneraciones de personal auxiliar de servicio, auxiliar de enfermería, enfermería, administrativos.

–Está la reivindicación de alcanzar el laudo único.

–Ojalá...

–En parte depende del apoyo que se dé desde el Poder Ejecutivo.¿Al asumir usted puso algún tipo de condición en ese sentido?

–Lo hablamos mucho con el presidente, sobre todo en torno a un equipo de absoluta cercanía y confianza para asumir este desafío. Estuvimos conversando un buen rato con el ministro, viendo estos temas en perspectiva de la Rendición de Cuentas. Sabemos que en las Rendiciones de Cuentas siempre hay una distancia entre la voluntad y las posibilidades, pero yo creo que esa es una proa que debemos trabajar con los trabajadores: estatuto, categorización, fortalecimiento institucional –porque ASSE tiene veintipicomil funcionarios en la estructura orgánica y casi 10.000 funcionarios entre Comisiones de Apoyo y distintos organismos creados hace muchos años como forma de resolver urgencias–, y otro tema es la formación del recurso en materia de salud para el sistema. A diez años de la puesta en marcha de la reforma, debemos tener una pata de investigación, de evaluación, de seguimiento de los resultados en salud, en general y también en los temas concretos, de patologías. Para eso, vamos a generar un consejo honorario asesor en materia de investigación, innovación y evaluación en salud; esperamos contar con la Facultad de Medicina, con el Instituto Pasteur, con la Facultad de Ciencias, la ANII [Agencia Nacional de Investigación e Innovación].

–¿Qué es lo principal del proyecto de ley del marco regulatorio de ASSE y el de rectoría y complementación?

–El de ASSE pasa por todo el planteo de la regionalización, de la descentralización, de los centros de referencia (que ya tiene media sanción en el Senado). ASSE juega un rol en la complementación de todo el subsector público, porque están el HC, el Hospital Policial, el Hospital Militar, el Banco de Seguros, el Banco de Previsión Social y todos los centros de prestación de ASSE. ASSE, por definición, es el que coordina en el subsector público, y tenemos que optimizar los recursos; y los centros de referencia implican optimización de recursos, complementación del sector público –en primer lugar– con el sector privado.

–Respecto de la regionalización, ¿se piensa crear direcciones generales para que no todo pase por Montevideo?

–Claro. Hoy es un enorme embudo, todo viene a la centralidad del directorio de ASSE. Debemos tener la capacidad de delegar responsabilidad, haciéndonos cargo, con una perspectiva global y estratégica, de la institución, pero al mismo tiempo delegar en las estructuras regionales en directa relación con lo local. La visión de regionalización es parte de este proyecto. Vamos a legislar en materia de ingreso por concurso, por proyectos.

–Ya hay un proyecto de ley en el Parlamento de gestión en base a proyectos.

–Sí, del MSP, que vamos a aprovechar; es bien interesante, porque le da otra perspectiva a la gestión. Estamos afinando el marco normativo del TOCAF [Texto Ordenado de Contabilidad y Administración Financiera], particularmente el artículo 46.

–El Ejecutivo ya envió un proyecto sobre el artículo 46 del TOCAF. ¿Se piensa reformar?

–Vamos a trabajar sobre eso, vamos a hacer una consulta a todos los partidos, porque este es un nudo de la transparencia y al mismo tiempo de la eficacia. Ojalá podamos lograr el mayor consenso. Hoy [por ayer, en la sesión del Senado] escuché expresiones de disposición para trabajar sobre el TOCAF, que prevé la emergencia pero tiene que prever otras circunstancias, y mucho más en la salud. Debemos facilitarle al que está en la primera línea en la emergencia, en la gestión de un centro hospitalario, herramientas que le den certeza, transparencia, pero que al mismo tiempo estén acorde al desafío que es la salud.

–¿Hay disposición para llevarlo al 100% que recibe por usuario con respecto a los privados?

–Ojalá podamos. Pero el mayor desafío es la optimización de cómo trabajamos esos recursos. Precisamos fortalecer el rol rector del MSP, fortalecer el rol de la complementación; muchos de los problemas que tenemos se relacionan con que la complementación no puede estar librada al acuerdo que pueda hacer un director de una policlínica. Los centros de referencia son un paso, pero tenemos que tratar de generar, en la gestión, una complementación adecuada, con aranceles, con tarifas, con equipamientos, con recursos humanos compartidos, compartibles y con reglas de juego claras. Eso para mí es muy importante; nos reuniremos con los prestadores de asistencia mutual para trabajar en ese sentido.

–La gestión de ASSE parece ser el gran talón de Aquiles. En una charla con la prensa, el titular del MSP, Jorge Basso, destacó los logros asistenciales, la infraestructura, el equipamiento de ASSE, pero no quiso hacer una valoración de la gestión de Susana Muñiz. ¿Cuánto le parece que incidió la comisión investigadora en mostrar esa situación?

–Lo primero que quiero decir es que tengo un enorme concepto de la doctora Muñiz. Es una mujer íntegra, casada con la salud pública. La respaldo totalmente. En segundo lugar, cuando uno llega [a un lugar] muchas veces tiene la idea de decir: “Acá arranca todo”. No, tengo que aprovechar lo acumulado de experiencias que no sólo son las plantas edilicias –que, ni hablar, han mejorado sustantivamente–: en este tiempo como senador salía semanalmente al interior, e iba a los hospitales. Por cierto que todavía quedan cosas por hacer, pero lo que han mejorado, desde el punto de vista edilicio, del equipamiento, es extraordinario; el último ejemplo es la emergencia del Pasteur. Yo hacía guardias ahí, y ahora es de primer mundo en materia de equipamiento. También están las salas del buen nacer en el Pereira Rossell, y eso no sólo es edilicio, sino gestión: ahí hay un equipo de ginecólogos, de perinatólogos, de pediatras, de intensivistas. Ver la neurocirugía o la cirugía de tórax del Hospital Maciel es extraordinario, o la gestión hospitalaria del laboratorio del Hospital de Florida. Es decir: hay equipamiento y hay gestión. Sí me parece –pero eso es un desafío del Estado– que no hemos logrado, todavía, mover como uno quisiera transparencia, eficacia, gestión y celeridad. ¿A qué me refiero? Más de una vez uno tiene un tema que le parece resuelto, pero pasa un año para que se resuelva realmente. Tenemos dificultades en habilitaciones de arquitectura, algo que nos ha señalado la oposición, y es real, hay que verlo, o los temas que surgen de la auditoría interna de ASSE. Me han preguntado si voy a auditar, y ASSE es muy auditado, tiene una auditoría interna y tiene el Tribunal de Cuentas.

–¿Qué les faltó a los directorios anteriores para hacer esa sistematización? Cuando uno ve los datos de la comisión investigadora, son significativos. ¿Les faltó apoyo político para sancionar lo que había que sancionar?

–En esto no me quiero adelantar, quiero tener todos los elementos. He leído todo lo que hay en la comisión investigadora, pero quiero tener todo el cotejo desde la propia administración de ASSE para tomar los recaudos correspondientes. No tengo dudas de que todo lo que podamos corregir de inmediato, más allá de ese marco estratégico, lo vamos a hacer. Por suerte, tengo el apoyo de dos compañeros del directorio muy conocedores: la doctora Marlene Sica, que aparte de su gestión como médica, internista y administradora de salud estuvo en ASSE como gerenta general, y el escribano Julio Martínez, que es un escribano experto en los temas de recursos humanos, fue director de Servicio Civil y director de recursos en el MSP. Los tres, que pretendemos conformar un equipo de trabajo muy unido, hemos planteado una cuestión muy clara: en lo personal, si bien fui electo senador por un espacio [Espacio 1001], antes que nada soy frenteamplista, entonces acá la gestión que importa es por la gente, por la ciudadanía y sin banderías de sectorialismos políticos en ASSE. Bueno, estas cosas que preguntabas, veámoslas.

–¿La complementariedad implica también fortalecer los servicios de ASSE?

–Sí, claro, la complementariedad vale si no se considera a la salud pública como la salud de los pobres. Vale la complementariedad en igualdad de condiciones entre ASSE y los prestadores privados. Ese, para mí, es un tema central: ASSE va a negociar cuando tiene recursos prácticamente en las mismas condiciones que el sector privado. Complementación en términos de equidad, con objetivos bien claros que permitan un criterio de equidad en la distribución de los recursos. Eso es esencial y se ve reflejado en este proyecto que estamos terminando.

–¿Qué lección le dejó el caso de Andrés Toriani, el ex director del Hospital de Rivera?

–Tiene mucho que ver con todo esto que venimos hablando. Estuve en el Hospital de Rivera antes, durante y después del mandato de Toriani. Se cambió la realidad de un hospital. Eso es reconocido por los usuarios –ASSE tiene en Rivera 63.000 usuarios, entre los cuales los últimos 13.000 se adhirieron a ASSE en los últimos tres años–, por todo el espectro político –desde el intendente hasta los diputados–, por los medios de prensa. Fue una gestión transformadora que permitió que un hospital con severas deficiencias pasara a tener su block quirúrgico, su CTI, su servicio de pediatría, salud mental, especialidades, cirugía y anestesia cubiertos. Es decir, hubo un cambio notorio en la asistencia de los pacientes de Rivera. Toriani es un médico de alta especialización en cirugía urológica. Si estuviera dedicado a lo privado, tal vez estaría mucho más cómodo y con mejores ingresos que los que le brindó su trabajo en el hospital. Defiendo su integridad, su coherencia y su compromiso con la salud pública. Pero, ¿qué pasa? Con este constreñir de las herramientas que tiene ASSE, debió actuar con procedimientos que uno puede interpretar desde un punto de vista de la normativa del TOCAF en función de la emergencia, pero son procedimientos que en definitiva constriñen la posibilidad de un director de actuar en función de mejorar los servicios. Esa es nuestra obligación: dotar de herramientas a quienes están en el primer nivel de asistencia acorde a lo que precise. Creo que la experiencia del Hospital de Rivera nos debe servir para lo que encaremos en el marco legislativo, normativo y en nuestra propia gestión.

Ese es el tema central de la complementación. Toriani se jugó a fortalecer el sector público y generó ahorro, justamente en función de hacer la cirugía: él daba las cifras del número de cirugías que se hacían antes y durante su mandato, y cuánto significaba, lo mismo con las tomografías, que hizo en el marco de los acuerdos de frontera; explicitaba cuánto le ahorraba al sector público, hacía una complementación con servicios del otro lado de la frontera. ASSE le brindaba servicios de CTI o de cirugía a cambio equitativo de exámenes complementarios, como las tomografías. Ese es el desafío, es lo que queremos regular por ley: la complementación en términos equitativos. En ese sentido, personalmente estoy jugado a fortalecer el sector público, para que la negociación por aranceles, tarifas, valores, no sean en función de su debilidad, porque si el sector público no puede desarrollar una tomografía o no puede encarar un examen complementario, una cirugía especializada, queda en dependencia con el prestador privado. Esa es la clave: el prestador público debe negociar en términos de equidad y de igualdad con el prestador privado, se favorecen los dos. Acá no es que el sector público financie al sector privado, o que en la medida en que el sector público se fortalezca se debilite el sector privado, no; es una ecuación de sinergia y de que ambos optimicen los recursos.

–Usted mencionó que apuesta al trabajo conjunto con el HC. Hubo un momento en la gestión de Muñiz en el que no hubo un buen diálogo, y una serie de cortocircuitos cuando la Universidad de la República (UdelaR) rechazó el proyecto del Ejecutivo de hacer la obra mediante participación público-privada. ¿Cómo piensa fortalecer el intercambio?

–Ese diálogo ya se restableció. Hubo siempre una gran gestión del rector [Roberto] Markarian. Para mí es vital el trabajo en forma conjunta con el HC. Inmediatamente a que asumamos, nos vamos a reunir con la Udelar, con la directora del hospital, Graciela Ubach. Además, entiendo que en la medida en que el HC sea parte fundamental del sistema, pueden estar los mecanismos de financiación. Lo planteo como hipótesis, pero lo creo así, respecto de toda la reforma edilicia y el equipamiento que el HC merece inmediatamente. ¿Por qué? Porque para ASSE tener un centro de referencia público como es el HC es fundamental. El SNIS no se puede concebir sin un HC fuerte, y ASSE debe ser el principal socio del HC.

–ASSE no cumple con algunas metas asistenciales, en parte porque no cobra las cápitas. Muchas veces los privados justifican algunas faltas, como los tiempos de espera, señalando los incumplimientos de ASSE. El propio Estado debería dar el ejemplo...

–Absolutamente. Yo creo que el sector público muchas veces tiene mayor celeridad en la consulta, en las especialidades, en los diagnósticos, en los tratamientos. Hay que ver lo que eran los hospitales de Salud Pública en materia de provisión de medicamentos, de poder hacer exámenes, y [comparar con] lo que es hoy. A mí me parece que el desafío mayor es tener cercanía en el tiempo: para eso son muy importantes los centros regionales, pensemos la regionalización de las especialidades, y ahí complementemos lo público y lo privado. Creo que ASSE tiene que ser parte de la Junta Nacional de Salud, justamente para asumir las mismas obligaciones y los mismos desafíos en materia de control de calidad, de evaluación de los tiempos, de los compromisos de gestión (que los tiene ASSE en su propia dinámica interna). ASSE tiene, y es una de las cosas que yo quiero desarrollar, un convenio con AGESIC [Agencia de Gobierno Electrónico y Sociedad de la Información y del Conocimiento]. Esa para mí es una proa.

–Dijo que es necesario atender oportunamente a alguien que le duela la cabeza. ¿Piensa que ha habido un mayor desarrollo en el tercer nivel de atención respecto de lo que ha ocurrido en el primer nivel?

–Voy a decir dos cosas que para mí son obsesiones. El SNIS no sólo es la cobertura, la financiación, sino que apuntamos también a un cambio de modelo. Yo creo que ese es un gran desafío aún no cumplido.

–¿Para todos?

–Para todos. Me reuní con colegas que están en el primer nivel, creo que, de alguna manera, debemos tener proyectos regionales que marquen la impronta del primer nivel. Debemos optimizar desde el punto de vista de la asignación presupuestal, de los recursos humanos, de cómo están pagos, y, fundamentalmente, de la coordinación de los recursos. Para mí la clave en el primer nivel es la gestión del territorio, que uno pueda disponer de un mapa con visión estratégica de los recursos para ver de qué manera optimizamos. Personalmente voy a poner una proa en el primer nivel de atención. Lo otro, que para mí es clave, es la primera infancia. Lo hemos hablado mucho con la doctora [Cristina] Lustemberg, que trabajó en esto cuando fue ministra: en Canelones trabajamos con Canelones Crece Contigo, que después fue Uruguay Crece Contigo. Si de diez nacimientos seis son en ASSE y de ellos, cuatro son en el Pereira, pongamos toda nuestra energía ahí. Sabemos que en la gestación y en los primeros dos años de vida se juega el partido, las posibilidades de desarrollo. No es tanto un tema de recursos sino también de optimización.

–Trascendió que va a nombrar a Alarico Rodríguez para la gerencia general.

–Por respeto a toda la gente que está, lo hablé con el ministro. Si bien tenemos ideas, hasta tanto no sean votadas las venias, hasta tanto no nos instalemos en ASSE, cuando estemos en ASSE ahí veremos. Yo tengo un enorme respeto por toda la gente que está.

–¿Qué conversó con el ministro de Salud?

–Lo más importante es que vamos a generar un diálogo muy permanente. Nos conocemos de la militancia gremial, sindical, de la gestión. Vamos a mantener un vínculo continuo de ir intercambiando los roles del MSP y de ASSE; de estos objetivos que hemos planteado como centrales, hay cosas que le corresponden al MSP y cosas que le corresponden a ASSE. Yo espero tener siempre la opinión y la complementación del ministro.