Diez escuelas y tres colegios de los barrios montevideanos Buceo, Cerro y Malvín fueron los primeros centros en recibir a los equipos de vacunación que durante abril y mayo recorrerán las 2.379 escuelas públicas y privadas del país. Si cuentan con la autorización escrita de sus padres, niños y niñas de sexto año podrán recibir la triple bacteriana (que protege contra tétanos, difteria y tos convulsa), y las niñas, además, la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH, también conocido por sus siglas en inglés, HPV). Esta debe darse en dos dosis, por eso los equipos volverán a ir a las escuelas en octubre y noviembre (en ese momento también podrán recibir la triple bacteriana quienes no se la hayan dado antes).

Los equipos de vacunación son liderados por la Comisión Honoraria de Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLAEP). Según el protocolo del Ministerio de Salud Pública (MSP) y de la CHLAEP, los vacunadores usarán una habitación independiente del salón de clases; llamarán, de a uno, a cada niño que tenga la autorización, le informarán sobre las vacunas y, luego de dárselas, cada uno de ellos deberá permanecer sentado, en observación y distendido, durante diez o 15 minutos. Los vacunadores entregarán luego a la CHLAEP las planillas de registro y los formularios de padres y tutores que no hayan autorizado la vacunación. Claudia Romero, responsable del área programática Salud de la Niñez del MSP explicó a la diaria que, en función de las respuestas, planificarán estrategias para interactuar con los padres que rechacen vacunar a sus hijos (tanto en la escuela como en un centro de salud).

Después de 17 años sin vacunar en las escuelas, el MSP vuelve a acudir a ellas, preocupado porque en algunas partes del país la cobertura de vacunación está por debajo de 95%, que es el valor límite de seguridad para proteger al conjunto de la población. Romero explicó que por medio de las escuelas se puede tener más instancias de intercambio (los controles pediátricos son anuales), además de promover que se hable sobre temas de salud en los centros educativos. “Uno tiene que mirar al mundo: las coberturas están bajando en otros lugares. Hay movimientos en contra de la vacunación, han dejado de vacunar en Europa, donde hay epidemia de sarampión y difteria. Queríamos anticiparnos”, explicó, antes de que se conociera que en Argentina volvió a haber un caso autóctono de sarampión, tras 18 años de haberse eliminado esa enfermedad.

Cuestionamientos

La estrategia del MSP reavivó la polémica iniciada en 2012, cuando comenzó a recomendar la vacuna contra el VPH a niñas de 12 años. El Colectivo Ciudadano por la No Obligatoriedad de la Vacuna contra VPH-Uruguay, conformado por 13.300 padres y madres, emitió la semana pasada un comunicado en el que rechaza la vacunación en las escuelas. Expresaron que “la vacuna contra el VPH no es inocua”; aludieron al prospecto, que reseña que la reacción adversa más común es el dolor de cabeza, seguido por fiebre, náuseas, mareos y dolor en la zona de la inyección, y que puede llegar a causar síncopes en el momento de suministrarla. Añadieron que en 2016 el American College of Pediatricians reportó que existían sospechas de que esta vacuna pudiera ser responsable de menopausia precoz en mujeres jóvenes.

El grupo de padres criticó que la vacuna sólo proteja de cuatro cepas de VPH, “siendo que existen más de 100 cepas, y que entre 15 y 20 de estas son consideradas de alto riesgo”. Citaron una tesis de grado de la Facultad de Ciencias de 2013, de Soledad Valsangiácomo, quien analizó los genotipos de VPH que circulaban en la comunidad. Ese estudio halló que el VPH 16 era el más prevalente en la comunidad (21%), seguido por los genotipos 56, 53, 51, 33, 31 y 59, pero no detectó la circulación del genotipo 18. Por eso, en su comunicado el grupo de padres expresa que “en Uruguay la cepa 18 no está presente y la 16 solamente está presente en un 21% de población femenina estudiada. En definitiva, estamos arriesgando a cuatro de cada cinco niñas a sufrir efectos adversos innecesarios, siendo el beneficio extremadamente bajo”. Sin embargo, el estudio de Valsangiácomo señala una “diferencia significativa en la proporción de cepas que circulan en la comunidad y las que se encuentran en los cánceres de cuello uterino”. Para eso cita el estudio “Prevalencia y distribución de genotipos de virus del papiloma humano de alto riesgo en el carcinoma invasivo del cuello uterino en Uruguay” (de Nora Berois y otros autores), publicado en 2013 en el International Journal of Gynecological Cancer, que identificó la alta prevalencia de los genotipos 16 (67,6%), 18 (8,5%), 45 (6,8%) y 33 (3,4%) en el cáncer de cuello uterino en Uruguay. Teniendo en cuenta ese estudio, Valsangiácomo concluyó que las cepas 16, 18, 45 y 33 se adaptan mejor “para lograr la persistencia de la infección”.

La organización Mujer y Salud en Uruguay (MYSU) también cita el estudio de Valsangiácomo para refutar la eficiencia de la vacuna. Tanto el colectivo de padres como MYSU enfatizan que, más que la vacuna, es fundamental la educación sobre medidas preventivas, como el uso de preservativos y la realización del papanicolau (PAP), que permite detectar el VPH. Por otra parte, criticaron la “decisión sexista” de darles la vacuna sólo a las niñas. MYSU expresó, además, que se desconoce la duración del efecto de la vacuna.

Recomendación

La Sociedad Uruguaya de Pediatría (SUP) y la Sociedad Ginecotocológica del Uruguay (SGU) emitieron, la semana pasada, comunicados públicos que respaldan la vacunación contra el VPH y la política del MSP. La SUP catalogó la vacuna de “método seguro y efectivo”.

La SGU expresó que en estos diez años la vacuna contra el VPH ha demostrado “sin duda alguna la disminución importante de verrugas genitales causadas por VPH y las lesiones precancerosas del cáncer de cuello uterino”. Agregó que se les puede administrar a los varones, como se hace “en países con otros recursos económicos y políticas de salud”, pero que “no ha demostrado aún mejorar significativamente la incidencia y mortalidad relacionada con cáncer de cuello uterino, sí ha demostrado beneficio en otros cánceres HPV relacionados pero menos frecuentes”. Además del cáncer de cuello uterino, el VPH provoca, con menor frecuencia, cáncer anal y bucofaríngeo.

Según la SGU, las vacunas contra el VPH no han demostrado reacciones adversas y “no contienen virus ni capacidad infecciosa, sino que son partes de proteínas similares, con muy buen perfil de seguridad”. En diálogo con la diaria, Nancy Murillo, presidenta de la SGU, comentó que “hay aplicadas más de 200 millones de dosis en el mundo y no hay ningún efecto adverso vinculable”.

Murillo afirmó que el PAP y la vacuna son complementarios: “Con la vacuna estamos tratando de evitar que las niñas se contagien con el virus causante y con el PAP estamos diagnosticando lesiones premalignas para poder tratarlas oportunamente”. Agregó que, si bien ha aumentado la cobertura del PAP, “hace años que sigue intacta la cifra de prevalencia de cáncer de cuello y de muerte por cáncer de cuello”.

Gardasil nanovalente

Protege contra los serotipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58. Previene 99% de las lesiones precancerígenas. Fue aprobada por la Agencia de Drogas y Alimentación estadounidense en 2014.

Según la SGU, las verrugas por VPH han ido en aumento en los últimos años, sobre todo en jóvenes y adolescentes. Murillo dijo que eso ocurre porque “la edad promedio de inicio de actividad sexual viene bajando, el número de compañeros sexuales viene subiendo y la transmisión del virus es muy fácil, se transmite por contacto piel a piel, por contacto entre mucosas”. En cuanto a la duración de la inmunidad, Murillo respondió que “todavía no se sabe por cuánto tiempo protege; aparentemente, por ahora, no es necesario reforzar, pero de aquí a 20 años no sabemos lo que vamos a estar diciendo”.

Condiciones de vida

Leonel Briozzo, ginecólogo y ex subsecretario del MSP, apoya la recomendación de la vacuna, pero discrepa con la decisión de darla en las escuelas: “Las intervenciones sanitarias se tienen que hacer en las instituciones del Sistema Nacional Integrado de Salud; es como volver a la visión salubrista de finales del siglo XIX. Ir a las escuelas a hacer intervenciones de salud cuando no hay emergencia sanitaria es un error”, opinó en diálogo con la diaria. Señaló, además, que se saltea la intervención del consentimiento informado que se da en el consultorio médico, que se corre el riesgo de que pase a ser “como un trámite” y se salteen la decisión de la niña y las charlas sobre educación sexual. Estaría dispuesto a discutir la obligatoriedad si se diera la vacuna nanovalente, porque es “una forma de inmunización del 100% de las cepas que producen la afección”; en ese caso, para eliminar el virus, habría que vacunar a varones y a mujeres, subrayó.

En el artículo “Cáncer de cuello uterino en Uruguay. Controversias en la prevención”, publicado en 2017, Briozzo y María Fernanda Nozar (ambos docentes de la Clínica Ginecotocológica A de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República) citan un estudio holandés reciente, denominado “Helius”, que evaluó la prevalencia de infecciones por serotipos oncogénicos de VPH en seis grupos étnicos que residían de Holanda: “La conducta sexual de las holandesas nativas es mucho más liberal –comienzan antes las relaciones, tienen más compañeros– y tienen mucho más VPH que las musulmanas; sin embargo, las musulmanas con iguales estudios de screening de papanicolau desarrollan más lesiones premalignas y cáncer de cuello. Tienen menos VPH, pero desarrollan más lesiones. La hipótesis que se plantea es que esta es una afección con fuerte impronta de vulnerabilidad social, que impacta en el sistema inmunológico. Es decir, no es tan importante si estás infectado o no, sino si tu organismo tiene capacidad de limpiar el virus. Si tenés VPH y tu organismo tiene buenas defensas, está bien alimentado, tenés menos estrés emocional, hacés actividad física, tenés más posibilidades de limpiarlo”. Por eso, reafirman que el VPH “sigue siendo una enfermedad que ataca mayoritariamente a las poblaciones vulneradas en sus derechos”. Puso el ejemplo de Finlandia, que “eliminó el cáncer de cuello y prácticamente eliminó las lesiones premalignas con un programa de screening mucho antes de que existiera la vacuna, pero con un estándar de vida muy alto, bienestar social y una sociedad más equitativa”.

Gardasil cuatrivalente

Es la vacuna que suministra el MSP. Protege contra cuatro serotipos de VPH: 6, 11 (que provocan verrugas genitales), 16 y 18 (que producen lesiones precancerosas). Según la SGU, previene contra 90% de las verrugas genitales y entre 60% y 70% de las lesiones premalignas. Su uso fue autorizado, a nivel mundial, en 2006. Tanto esta como la nanovalente, para ser efectivas, deben darse un año antes del inicio de las relaciones sexuales.

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