Resistencia a los antimicrobianos: un grave problema que nos afecta a todos

Uno de los hitos más importantes del siglo XX fue el descubrimiento de la penicilina. El mundo ya no fue lo mismo. Por fin se podían combatir las infecciones, principal causa de muerte hasta aquel momento. La neumonía aguda tenía una mortalidad de más del 80%, mientras que en la actualidad es menor al 5%; lo mismo pasaba con otras infecciones que hoy catalogamos como menores y de curso benigno.

Rápidamente comenzamos a transitar la era antibiótica y la medicina se desarrolló sin complejos. Gracias a los antibióticos, se pueden hacer cirugías complejas, porque gracias a ellos se pueden prevenir infecciones, realizar trasplantes de órganos y permitir una mejor calidad de vida a las personas. Por los antibióticos, los pacientes críticos mejoraron su pronóstico vital, y así muchos ejemplos más.

Pero no sólo en la salud humana este impacto fue tan importante. En la cadena productiva de alimentos, los antibióticos permitieron el desarrollo de una producción masiva. Hoy, la producción pecuaria y la acuicultura tienen en los antibióticos un factor determinante.

No sería petulante decir que por los antibióticos la humanidad es mucho mejor hoy. El impacto positivo es tan importante que, para cualquier etapa del desarrollo humano de hoy, los antibióticos han estado relacionados.

Sin embargo, esa era antibiótica nos ha durado muy poco, apenas 60 años. Por múltiples y complejos motivos, hoy vivimos en una crisis antibiótica grave; fundamentalmente por dos: en primer lugar, el aislamiento de microorganismos con un perfil de resistencia extrema a los antibióticos actuales y, por tanto, sin capacidad de tratamiento efectivo; en segundo lugar, el escaso desarrollo de nuevos antibióticos por la industria farmacéutica.

La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica denunció en 2018 que en España fallecen 35.000 personas al año por infecciones causadas por bacterias multirresistentes.¹

La Organización Mundial de la Salud (OMS) alertó que, para 2050, las muertes producidas por infecciones superarían las muertes por cáncer y otras causas juntas.²

El informe del Banco Mundial Drug Resistant Infections: A Threat to Our Economic Future³ nos dice, en sus conclusiones, que las infecciones provocadas por microorganismos multirresistentes podrían causar daños económicos similares a los de la crisis financiera de 2008 en Estados Unidos. Un escenario de alta resistencia a los antimicrobianos podría causar en los países de ingreso bajo una pérdida de más del 5% del Producto Interno Bruto (PIB) y afectar a más de 28 millones de personas en 2050.

Las perspectivas de nuevos antibióticos no son buenas, ya que no hay una investigación ni un desarrollo importante por parte de la industria farmacéutica, lo que augura un futuro peor. Tal es así que en la práctica médica se ha comenzado a “reutilizar” viejas moléculas que durante muchos años fueron descartadas del vademécum clínico. Estos antibióticos se han constituido en muchos casos en la única opción terapéutica. Es por ello que se los denomina “antibióticos críticos” (AbC). La OMS ha publicado una lista con AbC críticos⁴ y, por su parte, la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE, por su sigla en inglés) hizo lo suyo también en 2007, describiendo una lista de antibióticos críticos de uso veterinario.⁵

En este binomio de salud humana y salud animal-cadenas productivas, se incorpora un nuevo protagonista: el medioambiente. La liberación en el medioambiente de antimicrobianos y otros compuestos, como desinfectantes y metales pesados, ha favorecido la aparición de microorganismos multirresistentes.

Pueden reconocerse al menos cuatro reservorios genéticos en el ambiente que determinan la evolución de la multirresistencia. El primero está constituido por la microbiota animal y humana. El segundo se compone de centros asistenciales (hospitales, sanatorios, etcétera), granjas animales o de producción. El tercero corresponde a las aguas residuales y a cualquier tipo de residuo biológico originado en el reservorio secundario. El cuarto es el suelo y los ambientes de agua superficial o subterránea, donde los microorganismos originados en los reservorios anteriores se mezclan con los microorganismos ambientales.⁶ Por tanto, el medioambiente tiene una importante influencia en la emergencia, la diseminación y el mantenimiento de genes de resistencia.⁷

Las aguas residuales en las ciudades han sido históricamente un problema no resuelto y actualmente se las reconoce como el principal mecanismo de diseminación y mantenimiento de la resistencia a los antimicrobianos (RAM). Múltiples estudios han evaluado y analizado el rol de la presencia de bacterias y genes de resistencia en aguas efluentes de hospitales y centros asistenciales.⁸⁹

En nuestro país, el grupo de investigadores del Instituto Pasteur analizó con metagenómica las aguas de la costa montevideana, donde encontró múltiples determinantes de resistencia a los antibióticos.¹⁰

¿Qué podemos hacer para combatir la RAM?

Lo primero que debemos definir es que se trata de un problema de salud pública que nos afecta a todos, no sólo a los que se internan en sanatorios u hospitales, sino a todos los que accedemos al sistema de salud, los que consumimos, los que disfrutamos de las playas o las actividades al aire libre. La RAM debería ser una prioridad para el gobierno y, sin dudas, debe estar en la agenda política y en el Parlamento.

En la 68ª Asamblea Mundial de la Salud, en mayo de 2015, los estados miembros aprobaron el Plan Global de Acción para la contención de la resistencia antimicrobiana,¹¹ el cual tiene como objetivo mejorar la conciencia y el entendimiento de la resistencia antimicrobiana, fortalecer el conocimiento y la evidencia por medio de la vigilancia, reducir la incidencia de infecciones por medio de la efectiva aplicación de medidas de prevención de infecciones, optimizar el uso de antimicrobianos en la salud humana y animal, y desarrollar el sustento económico para una inversión sostenible que tenga en cuenta las necesidades de todos los países y aumente la inversión en nuevos medicamentos, herramientas de diagnóstico, vacunas y otras intervenciones. El concepto de RAM se simplifica en “una salud”, ya que el fenómeno RAM debe ser encarado desde esa mirada multidisciplinar. Uruguay ha dado los primeros pasos en ello. En 2017, un grupo de expertos del Ministerio de Ganadería, Agricultura y Pesca (MGAP) desarrolló un protocolo.¹² Lo mismo hizo el Ministerio de Salud Pública (MSP) con su plan presentado en 2018.¹³ También como un hito importante, a finales de noviembre se presentó el compromiso país en materia de prevención de la resistencia a los antimicrobianos, en un acto en Presidencia en el que participaron los ministros del MSP, el MGAP y el Ministerio de Vivienda, Ordenamiento Territorial y Medio Ambiente.¹⁴

Sin embargo, no es suficiente y los tiempos no juegan a nuestro favor. Es hora de hacer participar a todos los expertos que hoy trabajan en la lucha contra la RAM, desde clínicos médicos y veterinarios, hasta investigadores universitarios de las facultades de Medicina, Química y Ciencias, los institutos de investigación básica, los políticos y el Parlamento, y, sobre todo, Presidencia, porque la lucha contra la RAM debe ser una acción de gobierno, que nos garantice una continuidad con resultados, de la misma jerarquía que las unidades dependientes, como la Unidad Nacional de Seguridad y Educación Vial del Uruguay, la Junta Nacional de Drogas, entre otras.

Fabio Grill Díaz es médico infectólogo de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Maciel y presidente de la Sociedad de Infectología Clínica del Uruguay.