El cambio en el modelo de atención es una de las transformaciones más ambiciosas y complejas del proceso de reforma de la salud. Su eje principal es el desarrollo de la estrategia de atención primaria de salud con carácter integral. La concepción ideológica y programática es que la salud constituye un derecho humano fundamental, un bien público y una obligación del Estado, y no una mercancía sujeta a las lógicas del lucro.
Desde la salida de la dictadura el país tuvo tres gobiernos colorados y uno blanco. ¿Qué consecuencias generaron en cuanto al modelo de atención a la salud? Durante esos años se gestó un modelo de atención limitadamente curativo, asistencialista, hospitalocéntrico, sin políticas de prevención y promoción. Un modelo donde el poder estaba concentrado en algunos grupos que lucraron mucho, se ignoraba a usuarios y trabajadores como protagonistas de la salud y no se impulsaban alianzas intersectoriales. Se asimilaba calidad con tecnología y hotelería, y faltaba trabajo en equipo. Era fundamentalmente una atención a demanda centrada en la enfermedad y no en la salud, carente de programas fuertes, de objetivos y planes en salud.
En la actualidad, el modelo de atención hegemónico ha cambiado poco. Hay experiencias muy rescatables hacia un modelo diferente, pero todavía no son generales. Los programas del Ministerio de Salud Pública han avanzado y el pago por metas asistenciales fue un estímulo importante. Sin duda, el cambio requiere fortalecer la implementación de los programas integrales de atención, organizados en una matriz transversal y longitudinal en el ciclo de vida. La definición del Plan Integral Atención a la Salud (PIAS) es un gran cambio en calidad. Pero faltan debates que promuevan una transformación más profunda en el subsector privado y en el público (sobre todo en el primero, que reproduce acríticamente el modelo anterior).
Las lógicas de mercado han continuado la fragmentación de la salud a pesar del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Un sistema tiene que ser más que una multiplicidad de efectores, con algunos instrumentos comunes y valiosos como el Fondo Nacional de la Salud y el PIAS, pero poca fiscalización, sin planes ni acciones coordinadas. No hay estructuras ni estrategias territoriales que sean vinculantes para los servicios de salud. En la mayoría de los casos, los servicios de salud limitan su labor a la atención a la enfermedad entre las paredes de sus consultorios. Pero la salud integral se construye en la comunidad. Los actores de ese proceso salud-enfermedad están en los territorios, y las políticas de salud tienen que adoptar ese horizonte de trabajo si quieren otro modelo de atención.
En ese nuevo modelo juegan un rol fundamental las redes de salud, que son parte de la experiencia nacional de luchas por la salud. Donde existen, han generado procesos ricos de participación sobre los problemas sanitarios. Pero faltan políticas que den un impulso claro a su creación o fortalecimiento. Tanto los servicios de salud como la comunidad y las organizaciones de usuarios y trabajadores necesitan de ese trabajo en red, que permita el diagnóstico participativo, la priorización de problemas, la definición conjunta de líneas de acción, la rendición de cuentas periódica de lo hecho.
La creación de dispositivos como el complejo municipal Sacude, que une Salud, Cultura, Deporte y Educación, con cogestión comunitaria, es más que una experiencia exitosa del barrio Municipal de Montevideo: constituye una idea-fuerza de una enorme potencia. Policlínicas, CAIF, escuelas y liceos, plazas deportivas, centros culturales y vecinos activos son actores de un nuevo modelo de alianzas en el que la salud se articula con otras dimensiones.
Es difícil construir otro modelo de atención sin nuevas normas legales, incentivos económicos y pautas culturales que limiten la dispersión de los efectores y jerarquicen el trabajo en red entre actores institucionales y sociales de la salud. Precisamos nuevas leyes sobre complementación, metas asistenciales por territorio, objetivos sanitarios compartidos y planes de salud acordes a esos objetivos. La experiencia de las Juntas Departamentales y Locales de Salud muestra avances interesantes y límites difíciles de superar sin nuevas herramientas. El debilitamiento de la Red de Efectores Públicos de Salud en este período de gobierno hizo retroceder a los actores públicos y, por lo tanto, afectó también la integración público-privada.
La prevención de la enfermedad y la promoción de la salud tienen hoy un papel más relevante en las políticas de salud. Sin embargo, puede considerarse que, salvo con respecto al tabaquismo, no han logrado problematizar los contextos y los estilos de vida en la medida necesaria para disminuir los factores de riesgo para la salud. La prevención de la violencia de género y generaciones crece hoy por las luchas de las mujeres y la gravedad del problema. La prevención de accidentes está teniendo resultados interesantes. Y, claramente, faltan políticas de alimentación y de actividad física con mayor impacto.
La jerarquización del primer nivel de atención se tradujo en aumento de la cantidad de policlínicas y centros de salud, con una distribución territorial más racional. La cercanía con el contexto territorial, familiar y comunitario, y las sinergias con otros sectores, hacen que el primer nivel juegue un rol fundamental en este cambio del modelo, articulado con los demás niveles de complejidad. Se trata de concebir una reorganización territorial de los servicios públicos y privados en base a “áreas de salud” y población a cargo, con equipos interdisciplinarios como responsables.
El SNIS incorporó una concepción sobre el rol de los usuarios que difiere sustantivamente del período anterior. En lugar de verlos sólo como objetos de los tratamientos dictados por el poder y el saber de los técnicos, se los considera protagonistas de su proceso salud-enfermedad, el de su familia y el de su comunidad. Por eso decimos que esta es una lucha por mayor democratización de la salud, que forma parte de procesos democratizadores de la sociedad y el Estado. Por eso, también, las resistencias que enfrenta.