La falta de ámbitos para analizar la marcha de la reforma de la salud no es un hecho menor. En primer lugar porque, como todo proceso complejo de transformación social, está lejos de haber culminado con sus objetivos. Se requiere un análisis crítico de sus avances y dificultades para construir una agenda u hoja de ruta de las transformaciones. En segundo lugar, porque estos procesos no funcionan con lógicas de orden y mando, sino que requieren un análisis y una planificación situacional que tengan en cuenta los diferentes actores. En tercer lugar, porque construir una alianza del cambio es una tarea de enorme importancia estratégica, que precisa ámbitos democráticos. Y propuestas que construyan la agenda del cambio en la salud. Hay quienes afirman que el programa del FA se agotó, tras haber cumplido con los grandes pasos previstos, y ahora se trata de elaborar un nuevo rumbo que defina el próximo período de las transformaciones. En mi opinión, los nueve ejes del programa de gobierno en salud aprobado por la ciudadanía no se han cumplido plenamente en ningún caso. Sin embargo, comparto la necesidad de crear una agenda renovada, en la que los capítulos pendientes se unan a los nuevos desafíos.
Está claro que el actual escenario de enlentecimiento económico agrega problemas a la reforma de la salud. El recorte de inversiones y gastos en salud y educación es una receta clásica ante situaciones de déficit fiscal, pero también un punto de confrontación política. Los actuales debates presupuestales son un ejemplo. Al mismo tiempo, los años de bonanza generaron una lógica de ganar/ganar que no agudizó las contradicciones con algunos sectores del sistema de salud conectados a los mecanismos de lucro. En el mismo sentido hay que valorar las dificultades para impulsar cambios sustantivos en un modelo de atención caracterizado por un crecimiento de costos permanente sin mejora acorde de la calidad. Actuar sobre las “gorduras” del sistema requiere asumir el costo político del conflicto con los grupos de poder que usufructúan del lucro en la salud. Frente al reclamo de incremento de las cápitas por parte de las direcciones mutuales, son interesantes las afirmaciones del ministro de Salud Pública (MSP) en el Parlamento cuando sostiene que no todos los gastos pueden validarse, en particular aquellos que no refieren a la atención a la salud. La publicación en la página web del MSP de las tablas de sueldos del sector salud, donde figuran salarios exorbitantes que superan los dos millones de pesos mensuales en algunos cargos gerenciales, puede ser un indicador de disposición gubernamental a encarar ese conflicto. Pero aun cuando no fuera así, los estudios de economía de la salud que muestran la apropiación de los recursos en el sector apuntan a un aspecto clave del futuro de la reforma.
La oposición de derecha, tan proclive a los recortes en políticas sociales cuando está en el gobierno, hace demagogia defendiendo la compra de más medicación de alto costo, a sabiendas de que ningún sistema de salud puede sostener esa carrera tecnológica que alimenta el lucro de las grandes multinacionales del medicamento. Pretenden alarmar con el “déficit” del Fonasa, cuando el diseño mismo del seguro incluía la financiación por Rentas Generales, o se solidarizan con los déficits operativos de algunas mutualistas, cuando toda la vida dejaron caer sectores económicos enteros por falta de competitividad.
Hay un componente cultural en las transformaciones de la salud. Si la población cree que calidad en atención es recibir mucha medicación y tecnología, será más difícil que el sistema de salud cambie su modelo. Y viceversa: si el sistema no promueve ese cambio, no habrá una cultura de salud diferente.
Ninguno de los principales problemas de salud puede encararse sólo desde el sector salud, y tampoco sin su participación. Sin una alianza fuerte de la salud, la educación y la comunidad no es posible desarrollar Atención Primaria en Salud.
¿Estamos en un campo donde la política juega un rol trascendente? Si por política entendemos las prácticas colectivas sobre problemas generales de nuestra sociedad, creo que sí. La participación social puede ser un protagonista y un acicate. El MSP tiene una responsabilidad de rectoría irrenunciable.
Superar la mera atención a demanda para crear una actitud proactiva del sector salud implica: diagnóstico de problemas de salud prioritarios, definición de objetivos sanitarios sobre esos problemas y planes de salud con las líneas de acción para alcanzar esos objetivos. Los tres pasos requieren una sólida tarea técnica, y también dimensiones y voluntad política.
Ámbitos democráticos donde se pueda discutir la reforma de la salud son el oxígeno necesario para estos procesos.