Paola Rava es doctora, con posgrado en medicina familiar y comunitaria. Es una especialización que trabaja en el primero de los tres niveles del sistema sanitario, o sea, en el nivel básico, el primer contacto entre el paciente y el médico, instancia en la que se debería resolver 85% de los problemas de salud. “Vemos pacientes con dolores crónicos -causados por patologías degenerativas o artrósicas, dolores crónicos secuelares de otros problemas, como deformaciones, dolores neuropáticos y cefalea- todos los santos días. Los tratamientos convencionales muchas veces no sólo no resuelven el problema sino que, además, por los efectos adversos que tienen y el perfil de seguridad de los fármacos que se utilizan, no son tan buenos como el cannabis”, cuenta. Para Rava, se trata de una herramienta terapéutica más que se suma a otras, farmacológicas o no, para abordar también otros problemas de salud muy frecuentes.
El tema fue el centro de una de las mesas del Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria que se celebró entre el 8 y el 10 de setiembre (organizado por la Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria y la Sociedad Uruguaya de Enfermería Familiar y Comunitaria) y se incluyó por interés del comité científico. Hay antecedentes, que se ubican a principios de 2015, cuando el Poder Ejecutivo promulgó, justamente, el decreto que regula la marihuana para fines médicos y de investigación científica.
“Los usos medicinales del cannabis en el primer nivel de atención son de interés para la medicina familiar y comunitaria desde los inicios de la implementación de la ley. De hecho, se hicieron unas jornadas de educación profesional continuada en Florida a principios de 2015. Fue una introducción al tema y al abordaje de la población usuaria que no tiene un trastorno por consumo”, comenta Rava. Este año, además, se organizó el primer curso de medicina cannábica, organizado por el Sindicato Médico del Uruguay, el Centro Internacional de Educación, Investigación y Asistencia Etnobotánica y el Instituto de Regulación y Control del Cannabis (Ircca); la médica familiar participó en el curso y lo evalúa positivamente, en parte por la cantidad de expositores internacionales y en parte porque la convocatoria era abierta a todas las profesiones médicas, incluidos los licenciados en Enfermería.
Si bien el decreto establece que el Estado y el Ircca “promoverán y facilitarán actividades dirigidas al desarrollo de proyectos de investigación que contribuyan al conocimiento y la producción de evidencia científica respecto del cannabis (psicoactivo y no psicoactivo)” y que el Ministerio de Salud Pública (MSP) estará a cargo de los permisos para llevar adelante los proyectos, hay inconvenientes: los médicos uruguayos pueden recetar cannabis con fines terapéuticos, pero conseguir los preparados es difícil y engorroso.
“Yo he prescripto o recomendado cannabis en algunas situaciones; lo que pasa es que en Uruguay tenemos el inconveniente más importante -que hay que reivindicar, no sólo como médicos de familia sino de todo el cuerpo médico-, que es que no hay en plaza ninguna presentación farmacéutica segura que podamos prescribir. No se comercializa en Uruguay, aunque está liberado y se puede hacer”, detalla Rava.
“Los pacientes averiguan dónde la pueden conseguir, y a partir de ese dato uno explora qué tipo de planta es, cómo la utiliza, si la fuma o si puede utilizar un vaporizador, si utiliza un aceite y de qué calidad, porque una característica de esta planta es que tiene distintos componentes efectivos en distintas proporciones -el CBD [cannabidiol], por ejemplo-, y no cualquier proporción se usa para cualquier patología”.
Leticia Cuñetti, farmacóloga y nefróloga que participó en la mesa en el congreso de medicina familiar, cuestiona el término “medicina cannábica”: “No es que exista una medicina cannábica por fuera de la medicina tradicional”, fundamenta. El sistema endocannabinoide, dice, se conoce desde hace 30 años, por lo que es bastante nuevo para los parámetros de la medicina occidental. Explica que sus usos se amplían también a la epilepsia refractaria, a trastornos psiquiátricos como el síndrome de Tourette, a la pérdida de apetito y las náuseas, pero que hay nuevas indicaciones que son el boom a nivel de investigación: “Los trastornos inmunitarios (modular vías metabólicas y respuestas que van a tener resultados en cáncer, tratamiento del apetito, trasplante de órganos sólidos y de médula, y enfermedades autoinmunes) y las enfermedades inflamatorias. Vamos a tener buenas noticias sobre eso en unos años”, adelanta. “La medicina familiar y comunitaria tiene una función especial, porque son los primeros médicos a los que se llega con la pregunta de si tal o cual afección puede ser tratada con derivados del CBD y el THC [tetrahidrocannabinol]”.
Para Augusto Vitale, presidente del Ircca, Uruguay está “un poco atrás en cuanto a la evidencia disponible” sobre este tipo de tratamientos. “El gran tema es que no hay productos habilitados en plaza”, aclara. Se han presentado proyectos de investigación, pero desarrollar productos puede llevar “unos años”, tras pruebas y ensayos clínicos que deben ser habilitados por comités de ética. Vitale considera que la investigación de calidad es imprescindible para “separar esta cuestión y no estar entre estos dos extremos: que la marihuana no sirve para nada o que sirve para todo. No se puede considerar el cannabis como algo parecido a la recomendación de un yuyo. Hay que educar en los riesgos de los usos recreativos y también en los no recreativos, como los médicos. No es como la marcela”, opina.
Hoy, para obtener cannabis para fines medicinales hay que hacer un pedido al MSP por medio de un mecanismo de importación para fármacos “de uso compasivo”.
Según Rava, en el mercado internacional hay productos de calidad, pero resultan muy caros. “En un país donde se puede producir y formular preparados legalmente, los pacientes que los usan son los que tienen mucho dinero, y el acceso termina siendo inequitativo”.
También Cuñetti se queja de las dificultades con que se topa un paciente al que se le receta un derivado del cannabis: “Yo puedo prescribirle 50 miligramos de CBD de mañana, pero él no tiene cómo acceder a eso”, dice; por lo tanto, los usuarios terminan accediendo a aceites o ungüentos que no están probados, o plantan cannabis con determinados porcentajes de CBD, que también pueden contener niveles de THC que no están contemplados.
Los tres coinciden en que otro problema es la falta de formación sobre el tema para médicos, familiares y comunitarios incluidos. “Necesitamos mejores ensayos clínicos; los hay, pero no todos son del mejor nivel: algunos no son aleatorizados, o el número de los pacientes no es el suficiente”, dice Cuñetti. La información también puede ser escasa entre los pacientes. En general, testimonia Rava, son receptivos, porque llegan como un último recurso cuando otras terapias no funcionaron: “El sufrimiento del paciente hace que no le importe nada, que lo único que quiera sea sentirse mejor. Personas que podrían tener cierto prejuicio al respecto, lo pierden”.
¿Cómo reciben los pacientes el efecto psicoactivo? “Ese es uno de los componentes más importantes por los cuales es necesario contar con cannabis medicinal, porque el THC, el principio activo que tiene mayor efecto psicoactivo, es un efecto adverso. En algunos casos es beneficioso, porque genera una sensación de bienestar y placentera, pero hay personas que lo necesitan para, por ejemplo, una lumbalgia crónica, y si tienen que manejar, el efecto del THC les genera un inconveniente. Por eso es importante la proporción de los cannabinoides en el preparado”, opina Rava.