El descubrimiento de los antibióticos y su uso, a partir de la década de 1940, es uno de los hitos de la medicina. Ahora preocupa la resistencia de las bacterias a los antibióticos: se anuncia que en 2050 ese problema matará a más personas que el cáncer. La Organización Mundial de la Salud (OMS) insiste en que se haga un uso correcto de los antibióticos, y eso no sólo comprende a la salud humana, sino también a la agricultura y la ganadería. Sobre todo esto dialogamos con Pilar Ramón Pardo, médica y asesora en Resistencia Antimicrobiana de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), quien estuvo en Uruguay del 28 al 30 de noviembre para participar en la reunión de la Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos de la OPS.
–¿Cuál es la dimensión actual del problema y cuáles son las proyecciones en un futuro inmediato?
–Para conocer el impacto de la resistencia a los antimicrobianos en la salud, y no solamente en la salud sino también en la economía, se han realizado varios modelos epidemiológicos y cálculos por diferentes estudios. Hace un año se publicaron dos estudios importantes: uno de ellos lo encargó el gobierno de Reino Unido y dice que para 2050 la resistencia a los antimicrobianos va a ser la mayor causa de mortalidad, por encima del cáncer: va a ser responsable de más de 10 millones de muertes anuales. El otro estudio, del Banco Mundial, se publicó en setiembre de 2016 y habla del impacto de la resistencia a los antimicrobianos en la pobreza: va a tener un impacto más importante en el Producto Interior Bruto de los países con menos recursos, un impacto similar al que tuvo la crisis económica de 2008, pero sin la perspectiva de recuperación cíclica que tienen las crisis económicas.
–¿Por qué se produce la resistencia a antibióticos?
–La resistencia aparece de manera natural en todas las bacterias; o sea, los virus y las bacterias mutan a una velocidad mucho más rápida que los seres humanos, es un fenómeno natural. Cuando sometes las bacterias a un agente nocivo, como un antibiótico, van a morir las sensibles y van a quedar las resistentes; estas son las que se van a multiplicar. Después de varias generaciones y varios antibióticos, van a quedar bacterias multirresistentes o panresistentes, que son resistentes a todos los antibióticos. Es un fenómeno natural, pero es potenciado por el uso de antibióticos, no solamente en la salud humana, sino también en el medioambiente, en la agricultura, en la ganadería; hay que pensar en el concepto de una salud. Se está fortaleciendo la regulación para asegurar que los alimentos que reciben los animales, fundamentalmente los pollos de producción intensiva, no utilicen anbitióticos como promotores del crecimiento. Las técnicas de producción intensificada añaden antibióticos a los piensos de los cerdos, de los lechones o de los pollitos o gallinas porque, por una parte, les previene algunas infecciones, y además promueven el crecimiento, los hacen engordar más rápido, y esa es una de las técnicas de producción más peligrosas y que consumen la mayor cantidad de antibióticos a nivel global.
–¿Qué tan regulado está el uso de antibióticos en piensos en las Américas?
–Recientemente se aprobó una directriz de la OMS promoviendo que se restrinja el uso de antibióticos como promotores de crecimiento o como profiláctico. Hay países europeos que desde hace años son conscientes del problema y tienen aplicada la regulación, y en la región de las Américas poco a poco se está trabajando. En la reunión los representantes de Uruguay comentaron que se estaba preparando la norma para restringir el uso de colistina, que es uno de los antibióticos en los piensos. Es un tema delicado, porque hay muchos intereses económicos e intereses en la producción ganadera; hay que cambiar la cultura y la mentalidad de los productores para que produzcan elementos más saludables.
–¿Cómo interactúan las bacterias de animales y humanos?
–Hay múltiples mecanismos. Cada vez hablamos menos de las bacterias y más de los genes que transmiten la resistencia, de plásmidos, que son trocitos de ácidos nucleicos que pasan de una especie bacteriana a otra. Estos plásmidos pueden transferirse desde los animales al suelo, al agua, a los peces y, después, a los seres humanos; puede ser por ingestión y también puede ser por contacto: muchas mascotas tienen bacterias resistentes que pasan a los niños, a los cuidadores de las mascotas.
–¿Qué ocurre con los antibióticos en la agricultura?
–La agricultura es una asignatura pendiente que tenemos que conocer más. Algunos países que trabajan en la producción agrícola –por ejemplo, Costa Rica– están bien preocupados por el uso de antibióticos y de plaguicidas, por el daño ecológico que puedan hacer en el suelo y en las aguas. Es un tema en cuyo conocimiento tenemos que avanzar, porque hay pocos sistemas de vigilancia en el medioambiente, no sabemos exactamente cuáles son las bacterias que están circulando, cómo impacta el uso de antibióticos en la selección de bacterias resistentes. Sí que sabemos que hay un impacto, y la preocupación es obtener las evidencias para conocerlos mejor y tomar las medidas adecuadas.
–La OMS advierte de que no necesariamente un antibiótico que mate más bacterias es mejor, porque puede matar bacterias beneficiosas. ¿Cómo se trabaja con la industria farmacéutica y los posibles conflictos de interés de los médicos a la hora de recomendar un antibiótico?
–El médico tiene que estar muy bien entrenado para recetar los antibióticos de manera adecuada; es un tema que tiene que ser trabajado en las facultades de Medicina y de Enfermería. Un antibiótico no es mejor porque mate más bacterias. El antibiótico que uno necesita es el que mate específicamente la bacteria que le está produciendo la infección; si elegimos uno que tenga un espectro más amplio, además de la infección va a afectar a las bacterias que viven en el organismo humano y son buenas, es decir, aquellas que son saprófitas y que producen cierta inmunidad. En el cuerpo humano hay más bacterias que células, son 39 billones de bacterias, frente a 30 billones de células; es decir, las bacterias son parte de la flora normal del intestino, de los genitales, de la boca, de las manos, de la piel. La industria, en los últimos 20, 30 años, ha postergado la investigación y el desarrollo de nuevos antibióticos, por varios motivos. Porque necesitan una inversión importante para desarrollar un nuevo antibiótico –los antibióticos no producen buen retorno de la inversión a la industria, porque cuando sale uno nuevo, la primera recomendación es que no se lo utilice de primera línea, entonces ahí las ventas no son las esperadas– y, además, en tres, cinco, diez años van a aparecer resistencias, por lo cual ese antibiótico va a caer en desuso. Los antibióticos no son tan rentables para la industria, por eso la OMS ha desarrollado mecanismos para proporcionar incentivos para la investigación de nuevas moléculas. Hay una plataforma que se llama DNDI, Iniciativa de Medicamentos para Enfermedades Desatendidas, y se ha añadido un grupo que trabaja en antibióticos; lo que hacen es identificar científicos que están desarrollando moléculas en diferentes partes del mundo y ayudarles en la inversión para que desarrollen el antibiótico, con un criterio de salud pública, es decir que, una vez que sea desarrollado, sea accesible a precios razonables a nivel de la población mundial, que no suponga una ganancia económica para el grupo que descubrió esa molécula. Esta plataforma ha recibido recientemente una primera subvención de gobiernos de la Unión Europea, entre ellos Alemania, que ha destinado a ello 56 millones de euros. Se definieron las líneas de investigación prioritaria, una de ella es la sepsis –van a buscar antibióticos más efectivos para el tratamiento de la sepsis, especialmente en neonatos–, y otra línea es la gonorrea, porque estamos acabando con el arsenal terapéutico disponible.
Se recomienda consumir el antibiótico específico y durante el tiempo necesario, pero ¿es fácil acceder a las técnicas para confirmar si el antibiótico que la persona está tomando es el que necesita?
–Hay que mejorar el diagnóstico microbiológico. La mayor parte de los tratamientos antibióticos son empíricos, es decir, el médico reconoce por la clínica que tiene una infección de etiología urinaria, gastrointestinal u oftalmológica, y prescribe un antibiótico pensando qué es lo más frecuente que va a causar esa infección. En algunas ocasiones se toma cultivo microbiológico, se manda al laboratorio y el laboratorio a lo mejor tarda tres días o una semana en proporcionar los resultados, que cuando llegan ya no son de utilidad para el paciente, a no ser que no haya respondido... Un tema importante es cómo mejorar esta rapidez en el diagnóstico, tener en el punto de atención pruebas rápidas que le puedan indicar al médico cuál sería la mejor opción terapéutica. Contar con un diagnóstico rápido tiene mucho valor desde el punto de vista epidemiológico; los laboratorios estacionales de referencia pueden monitorear cuáles son los patógenos que circulan y qué perfil de resistencia tienen. Eso también sucede en los hospitales: teniendo esa información de antemano, pueden indicar el tratamiento empírico para los siguientes pacientes.
–Si se sabe que los antibióticos no sirven para curar infecciones virales como una gripe y un resfrío, ¿por qué está tan extendida la costumbre de usarlos?
–Pienso que existe un mito en el inconsciente colectivo acerca de los antibióticos en el sentido de que curan todo. Tenemos que situarnos a principios del siglo XX, cuando no había antibióticos, cuando una neumonía, una herida de guerra o una herida accidental podía matarte, una otitis podía derivar en una meningitis y podía matar, éramos muy vulnerables con los patógenos; con los antibióticos cambió esa perspectiva de riesgo de las infecciones, porque los antibióticos realmente curan. Esto quedó en la sabiduría popular, pero hay que cambiar esta cultura, este prejuicio: salvan vidas, pero hay que usarlos cuando son necesarios, y no curan todo, no curan las infecciones virales, un dolor de cabeza ni uno de rodilla. La OMS habla de acceso sin exceso, es decir, buscar el acceso sin el exceso.