Uruguay avanzó en los últimos diez años en un proceso de transformación estructural de su sistema sanitario. El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) ha consolidado cobertura y acceso universal de atención a la salud, a partir de una red integrada por 46 prestadores públicos y privados, que aseguran explícitamente el acceso a un amplio plan de beneficios con prestaciones de baja, mediana y alta complejidad, definidos en el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS), con una garantía financiera que cubre a todos los usuarios del sistema. Después de más de 70 años de aprobada la Ley General de la Salud, el país se animó a establecer una norma integral capaz de considerar a la salud un derecho humano, un bien público y una responsabilidad de Estado y de gobierno.
La idea fuerza de la reforma se basó en una definición de la Conferencia Sanitaria Panamericana de 2002, que estableció la necesidad de “[g]arantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención según sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema según sus posibilidades”.
Conceptos largamente enunciados y siempre tan difíciles de materializar en la concreción de las políticas públicas. Ahora, luego de la reforma promovida por los gobiernos frenteamplistas, es una realidad política y social de Uruguay. Las decisiones políticas para el diseño y el resultado de este logro son:
• Se conformó el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) como fondo público mancomunado con aportes equitativos de trabajadores, empresas y el Estado.
• Se multiplicó por cinco el presupuesto de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE).
• Se establecieron contratos de gestión y metas asistenciales de desempeño que garantizan la profundidad y la calidad homogénea de las prestaciones obligatorias para todos los servicios del SNIS.
• Toda la población accede a los mismos beneficios definidos en el Plan Integral de Asistencia Sanitaria.
• La inversión mensual por usuario está prácticamente equiparada entre los prestadores privados respecto de ASSE (cuando antes de la reforma era tres veces superior).
• Se superó la segmentación en función del perfil socioeconómico de la población y se logró mitigar la fragmentación y las debilidades de la red asistencial que caracterizaban la realidad previa a la reforma.
• 76% del gasto en salud proviene de fuentes públicas; el gasto por usuario es de aproximadamente 60 dólares mensuales, sin que esté condicionado o dependa de la capacidad de pago de este.
Los modelos de gestión y atención se han orientado gradualmente hacia la prevención y los principios de la Atención Primaria de Salud (APS) definidos hace tiempo por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como eje central de atención en salud.
Todo esto no es menor. Tampoco frecuente en el contexto de los sistemas de salud de la región.
Navigare necesse est, vivere non necesse
Quedan brechas que cubrir. Componentes que reforzar para alcanzar una atención integral, integrada, continua, oportuna, sin barreras financieras en servicios del primer nivel y en toda la red. Ha habido avances en los modelos de calidad y seguridad del paciente, pero aún se deben fortalecer sus sistemas de información, gestión y evaluación.
Los recursos humanos en salud (desigualmente distribuidos en el territorio nacional) alcanzaron los 63 profesionales cada 10.000 habitantes en 2015. Hay un claro predomino de médicos (tres cuartas partes) en detrimento del número de enfermeras y parteras, que sigue siendo claramente insuficiente.
A pesar del empuje reformista, de la solidez técnica y política con la que se diseñaron e implementaron las etapas iniciales del SNIS, se imponen nuevos desafíos. Más allá del indiscutible apoyo social que tuvieron los cambios y de los resultados sanitarios e institucionales verificados, en el tercer período de gobierno del Frente Amplio se impone profundizar los cambios. Única forma de evitar el riesgo de estancamiento o, peor, de retroceso.
La tentación de poner el piloto automático es el peor enemigo. La idea de que la reforma se ha completado y de que sólo hay que seguir gestionando bien no sólo es incorrecta, sino particularmente peligrosa. No es siquiera capaz de reconocer los desafíos originados en los efectos de la pugna de intereses inherentes a las complejidades del sector. Eso ha existido, existe, y hay que reconocerlo para poder ir resolviendo de acuerdo con los fundamentos que tiene el SNIS.
Un paso: diálogo en salud
Las autoridades sanitarias nacionales y los principales actores sectoriales han entendido esto. Es una fortaleza haber construido una agenda compartida con grandes coincidencias entre los ejes de profundización y los desafíos recientemente anotados por el ministro de Salud Pública, el doctor Jorge Basso, con diferentes documentos y declaraciones del Sindicato Médico del Uruguay, la Federación Uruguaya de la Salud, la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay, el Movimiento de Usuarios, entre otros.
Queremos detenernos en la necesidad de fortalecer el rol de la autoridad sanitaria, capaz de asumir la conducción política, ejerciendo plenamente la rectoría y la gobernanza sobre el sistema en su conjunto.
Con la conformación del Fonasa, se buscó cubrir con equidad los riesgos sanitarios. A la vez, dotar al gobierno de la salud de la capacidad para evaluar el desempeño en cantidad, calidad y oportunidad de las prestaciones que ofrecen los servicios del SNIS. Se trata de hacer efectivo aquello de que el que maneja la plata ponga la música. Sin embargo, estamos todavía lejos de que la gestión del Estado sea garante del cumplimiento de derechos exigibles y del logro de servicios de calidad homogénea para toda la población.
Se vuelve impostergable dotar al Ministerio de Salud Pública de las capacidades y los recursos suficientes (financieros, humanos y técnicos) en el marco de sus competencias indelegables de conducción, regulación y fiscalización. Estimamos que a diez años de la reforma persisten debilidades en relación con los recursos humanos, materiales y tecnológicos para que se cumpla la “inteligencia sanitaria”.
Para una dedicación exclusiva de quien tiene que fiscalizar, las remuneraciones son bajas en relación con las competencias requeridas. La producción y el uso de estudios para tomar decisiones informadas es aún insuficiente. Surge la necesidad de la capacitación continua y la generación de masa crítica en alta gerencia dentro del equipo de conducción. Todo esto acontece en un escenario en el que actúan grupos corporativos con alto poder de presión y lobby, a nivel del sistema político y los medios de comunicación, que muchas veces prefieren un sistema con fiscalización pobre o que respondan al interés corporativo.
De igual modo que el Banco Central destina un porcentaje significativo de los recursos del sector financiero a su supervisión y control, no encontramos ninguna razón para que no se haga lo mismo al ejercer la rectoría de un sector en el que se invierten 5.000 millones de dólares y que ocupa directa o indirectamente a 10% de la población económicamente activa.
Es fundamental promover una ley de complementación asistencial entre prestadores públicos y privados que incluya la inserción del Hospital de Clínicas en el SNIS. No hay un sistema que funcione de manera articulada y sinérgica, sino una multiplicidad de efectores que comparten instrumentos comunes y valiosos (PIAS, Fonasa, contratos de gestión y Metas Asistenciales), pero que dialogan e interactúan muy poco entre sí. Muy por el contrario, compiten por la captación de usuarios, con estrategias publicitarias (altamente costosas) con lógica de mercado en cada instancia anual de movilidad regulada.
A pesar de la innegable unificación del modelo de financiamiento y de los avances en los modelos de gestión y atención, y de su vocación integradora, el SNIS mantiene niveles de fragmentación que continúan afectando tanto la equidad como la calidad y la sostenibilidad sistémica.
En materia de funcionamiento en red, hay que establecer obligaciones normativas que faciliten esta sostenibilidad, establecer precios de referencia que garanticen la equidad y mecanismos de compensación de prestaciones entre las diferentes instituciones.
Es necesario volver a jerarquizar la Red Integrada de Efectores Públicos de Salud, apostar a la conformación a nivel regional de centros de referencia nacional que mejoren la calidad de la atención y habiliten la democratización del aprendizaje. Deben inscribirse estos esfuerzos de centralización-descentralización en el marco de redes integradas de servicios de salud, que impulsen la estrategia de la APS, que potencien el primer nivel de atención y los equipos de salud con una responsabilidad programática nominada en base territorial y comunitaria.
El cuidado de los cuidadores
Destacamos que no es posible profundizar el proceso de reforma sin responder a las necesidades, las demandas y las expectativas de los trabajadores de la salud.
Es necesario promover una ley marco que contemple integralmente sus derechos y obligaciones. Se trata de establecer reglas de juego claras basadas en necesidades sanitarias en función de los modelos de atención y gestión que sustenta la reforma. Una ley que sea capaz de internalizar un plan director de largo plazo de recursos humanos que, desde la perspectiva del interés colectivo y desde la sociedad, sean capaces de establecer el más amplio consenso en relación con la formación, el número y la distribución equitativa en territorio. En materia de condiciones laborales, debe apuntarse a resolver la concentración del trabajo profesional y el multiempleo, que afectan tanto la calidad como las condiciones de trabajo.
En suma, la continuidad de la reforma depende de su profundización. El piloto automático es empantanarse. Hay que asumir que, siendo un espacio de disputa con intereses diversos (algunos francamente hostiles a este modelo), se necesita diálogo e iniciativa política. La rectoría política para garantizar el enfoque de salud pública es central en este nuevo desafío. Los costos para ese fortalecimiento pueden salir del propio sistema, ya que apuntan a su integralidad y excelencia. La complementación asistencial obligatoria entre los servicios y una política de recursos humanos que apueste a la calidad, a la seguridad asistencial y a los cuidados de los cuidadores son los puntos principales para salir adelante.