La regulación del sector de la salud, y del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) en particular, es de fundamental importancia. El gasto en el sector de la salud representa aproximadamente 9% del Producto Interno Bruto (PIB) en Uruguay, y es esperable que esta cifra siga creciendo por diferentes motivos, como el envejecimiento poblacional. El Fonasa, creado en 2007, ha expandido su cobertura a diversos colectivos, cubriendo actualmente más de dos tercios de la población. (1) El Fonasa recibe aportes ligados a los salarios por parte de trabajadores y empresas, y contribuciones del Estado vía Rentas Generales que cubren la diferencia entre sus ingresos y egresos. En 2016 el Estado contribuyó con aportes de Rentas Generales por alrededor de 1% del PIB. Quizá debido a la importancia de esta cifra, la mayor parte de la discusión pública sobre el Fonasa ha estado centrada en el “déficit” y los aportes del Estado. Sin embargo, en este artículo no voy a referirme al tamaño, las causas o la justicia del “déficit”, sino que quiero focalizarme en los aspectos de la eficiencia y regulación de este mercado, que usualmente quedan relegados en el debate. En particular, en este artículo planteo que hay motivos para pensar que es posible mejorar la regulación del Fonasa. En este sentido, propongo implementar cambios en la regulación, basados en dos aspectos: el cambio en el régimen legal de empresas “sin fines de lucro” para incentivar mejoras de eficiencia de los proveedores de salud, y el uso de información detallada de los usuarios para calcular los costos que enfrentan realmente los proveedores.
El Fonasa funciona de una forma muy similar a un sistema de vouchers en el que el Estado brinda a los beneficiarios un cupón para que se afilien al proveedor privado que deseen. A estos proveedores se los denomina oficialmente Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC), aunque popularmente son conocidos como “mutualistas”. En el esquema vigente, los ingresos de las IAMC por Fonasa se constituyen fundamentalmente (89%) por los pagos mensuales que reciben por cada beneficiario (conocidos como cápitas). La regulación actual brinda pocos incentivos a la mejora de eficiencia de los proveedores. En la forma en la que se computan las cápitas, estas terminan generalmente convalidando todos los costos incurridos por los proveedores, sean estos eficientes o no. De hecho, actualmente algunas mutualistas exhiben cifras negativas en su balance y, por lo tanto, solicitan incrementos del valor de las cápitas en la negociación con el regulador. En este contexto, el debate sobre la regulación del sector parece haber estado centrado en cuál es el valor de la cápita que hace que no haya IAMC con balances en rojo, en vez de pensar cuál es el valor óptimo de las cápitas y qué regulación debe aplicarse para que cada IAMC obtenga retornos razonables y se promueva la eficiencia. En el sistema actual pueden convivir IAMC con balances en rojo con otras con altos excedentes entre costos e ingresos, lo que impone un costo más elevado al sistema.
Actualmente las IAMC son organizaciones “sin fines de lucro” y, por lo tanto, se supone que no deberían obtener “ganancias”, sino simplemente cubrir sus costos operativos y de capital. Contrariamente a lo buscado, y al no transparentar sus ganancias, este régimen hace más difícil saber si las “mutualistas” están obteniendo beneficios extranormales o no. Por ejemplo, si una IAMC tiene ingresos que superan ampliamente a sus costos reales no puede reportar este excedente como ganancia. En esta situación, dicha IAMC podría trasladar estas ganancias extranormales a costos relacionados a inversiones innecesarias, o a salarios de médicos o de jerarquías administrativas de la institución. De hecho, existen actualmente elementos que sugieren que algunas instituciones estarían distribuyendo las ganancias que obtienen por medio de salarios, por ejemplo, de los cargos gerenciales. De acuerdo a la información del Ministerio de Salud Pública, en 2016 más de 60 personas cobraron más de medio millón de pesos por mes, y seis de ellas cobraron salarios superiores al millón de pesos mensuales. Aun cuando algunos de estos funcionarios ocupan cargos gerenciales, sus salarios están muy por encima de lo que habitualmente reciben gerentes en otros sectores de la economía en Uruguay. (2) Trasladar las ganancias extranormales a costos vía sueldos o inversiones innecesarias, además, genera rigidez en el sistema dado que estos rubros son poco flexibles a cambios en los costos o ingresos.
El primer punto para trabajar en la mejora de la regulación del Fonasa está ligado a cómo mejorar el cálculo de las cápitas para tener una mejor medida del costo esperado por individuo. Un aspecto central en el sector de la salud es que no todas las personas son iguales en términos de riesgos y costos. Esto implica que cada IAMC enfrente diferentes costos actuales y esperados, dependiendo de las características de sus afiliados. Actualmente, el valor de la cápita depende sólo de la edad y el sexo del beneficiario. El problema de esto es que se utiliza y genera poca información para entender los costos de las IAMC y su heterogeneidad. Existe todavía una parte relevante de la variación entre proveedores en costos y factores de riesgo de sus afiliados que no se ve reflejada en las cápitas. Personas del mismo sexo y tramo etario generan diferentes costos de atención a diferentes proveedores, al menos por dos motivos. Por un lado, diferentes beneficiarios del mismo sexo y tramo etario pueden presentar marcadas diferencias en los patrones de riesgo asociados a sus condiciones particulares de salud. Por otro lado, los costos de atención para personas con el mismo perfil de riesgo pueden variar en distintas instituciones por motivos de eficiencia y calidad de estas instituciones. De esta forma, las diferentes situaciones financieras que exhiben las IAMC pueden esconder tanto diferentes perfiles de riesgo de los beneficiarios que se atienden como diferencias en sus costos por eficiencia o calidad. Diseñar una regulación eficiente para el sector implicaría, primero, poder diferenciar estos factores y separarlos, para poder entender si la situación financiera de las IAMC está ligada a factores de selección de riesgo o a factores de eficiencia, costos y/o calidad.
A la hora de pensar esta regulación basada en el uso de información detallada a nivel de beneficiario y de proveedores, es fundamental poder comenzar a estimar los factores de riesgo de los individuos y sus costos de atención a partir de sus perfiles clínicos. Para avanzar en este objetivo, es necesario profundizar el trabajo en al menos tres dimensiones. La primera es continuar la construcción de bases de datos adecuadas con la información de las historias clínicas de los beneficiarios del Fonasa. La segunda dimensión es establecer mecanismos claros y comprobables de reporte de costos que sean compatibles con la información de las historias clínicas electrónicas. La tercera dimensión es generar estándares de procedimientos, tiempos y costos para la atención de diferentes condiciones de salud que aseguren niveles de atención de calidad adecuada. La presencia de estos protocolos de atención, de información de costos relevada consistentemente e información de historias clínicas electrónicas permitirá, en base a estudios estadísticos, entender los costos asociados a los diferentes perfiles de riesgo de los beneficiarios de cada IAMC. Una vez que se disponga de estimaciones adecuadas de estos costos, se podrá hacer más eficiente la determinación de las cápitas. Adicionalmente, permitirá comparar sistemáticamente costos entre instituciones a la hora de pensar la eficiencia y calidad del sistema.
El segundo punto es realizar cambios en la regulación del Fonasa con el objetivo de generar mayores incentivos a la eficiencia de los proveedores. Esto implica modificar la regulación de la gestión y del régimen de empresas “sin fines de lucro” en el que se encuentran los proveedores. Con la regulación actual, los proveedores ya conocen prácticamente todos los ingresos que tendrán por Fonasa una vez que saben el valor de las cápitas y el número de afiliados. Debido a esto, y dado su carácter de instituciones “sin fines de lucro”, tienen generalmente incentivos a gastar todos estos ingresos sin mejorar la eficiencia. En este sentido, es fundamental que los proveedores reporten sus ganancias (o excedentes) de forma correcta y que así exista información sobre sus niveles de eficiencia. Para ello, en primer lugar, la regulación debe promover la profesionalización de la gestión de las IAMC de tal forma que no existan incentivos a repartir sus ganancias en sueldos. En segundo lugar, la regulación debe lograr que las empresas revelen sus ganancias y tengan incentivos a mejorar a partir de permitir que retengan una parte de las ganancias de eficiencia que logren obtener. En tercer lugar, ya que ni el regulador ni la sociedad quieren que estos proveedores obtengan beneficios extraordinarios a costa de reducir la calidad de la atención o imponer otros costos a la sociedad, es necesario pensar en formas de regulación que establezcan mecanismos, como los ya planteados de la protocolización, para asegurar la calidad.
Un tipo de regulación que ha sido utilizada de forma exitosa internacionalmente es la basada en los llamados “corredores de riesgo”, que tienden a ser más transparentes y eficaces a la hora de mejorar la eficiencia de los proveedores. Un sistema de “corredores de riesgo” implica una regulación que explicita las ganancias de estas empresas en vez de convalidar sus costos, los cuales pueden encubrir ineficiencias. Esta regulación establece un rango objetivo con un máximo y un mínimo para la tasa de ganancia de los proveedores. El pago a los proveedores en estos sistemas se implementa en dos etapas. En la primera etapa cada proveedor recibe cápitas que reflejan los costos esperados de asistencia de cada uno de sus usuarios. Estas cápitas deben reflejar correctamente los costos esperados y para ello deben ser calculadas tomando en cuenta los aspectos reseñados en los párrafos anteriores. Sin embargo, los proveedores pueden todavía obtener diferentes resultados económicos, dado que el gasto efectivo por usuario puede ser diferente del esperado por factores no observados a la hora de determinar las cápitas (por ejemplo porque las condiciones de salud de los afiliados se manifiesten diferentes de lo que era esperado de acuerdo a sus perfiles de riesgo). Por ello, en una segunda etapa, al final de cada año se realizan ajustes a los ingresos recibidos por cada proveedor utilizando el rango objetivo. Estos ajustes permiten que los proveedores obtengan una tasa de ganancia igual a la tasa mínima fijada por el regulador más un porcentaje de la diferencia entre su resultado y dicho mínimo, nunca superando la tasa máxima. Así, la regulación permite a los proveedores quedarse con una parte del beneficio generado por sus mejoras de eficiencia.
En síntesis, hay elementos para pensar que la regulación del Fonasa puede y debe mejorar. En este artículo se propone una imagen objetivo para avanzar a una regulación más eficiente para el Fonasa. Esta nueva regulación debería basarse en la generación de más información sobre los perfiles de riesgo de los beneficiarios, protocolos e información fidedigna sobre costos, y en la utilización de “corredores de riesgo” para ajustar las realizaciones de los vectores de riesgo asociados a los individuos. En este sentido, la regulación propuesta requiere estudios que permitan establecer evidencias sobre aspectos fundamentales, por ejemplo funciones actuariales que predigan costos esperados a partir de perfiles de riesgo de los beneficiarios. Por lo tanto, esta regulación tiene una imagen objetivo de mediano plazo, pero impone comenzar a trabajar en el corto plazo en las condiciones necesarias para su implementación, fundamentalmente asociadas a la recolección de información y su análisis estadístico. Entender cómo la regulación puede contribuir a la eficiencia de un sistema que seguirá demandando más recursos parece ser una tarea fundamental, especialmente cuando hay razones para pensar que hay mucho espacio para mejorar.
(1). En este artículo se hace referencia al Fonasa en un sentido genérico y comúnmente usado del término, aun cuando en algunos casos se haga referencia al SNIS.
(2). Vale notar que esto no es exclusivo del sector de la salud, sino que también sucede en otros, como la educación, en el que las empresas también se declaran “sin fines de lucro” y exhiben salarios extremadamente elevados (el caso reciente del Colegio José Pedro Varela es una clara ilustración de este aspecto).
Una versión previa de esta nota fue publicada en Razones y personas.