Hacia un sistema nacional de salud verdaderamente integrado

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El reciente cierre de Casa de Galicia y la crisis financiera que atraviesa Casmu son vistos con creciente preocupación por los hacedores de política y la población en general. Si bien gran parte de la explicación se relaciona a problemas de gestión de las prestadoras, algunos especialistas entienden que, adicionalmente, estos eventos reflejan limitaciones en el modelo de financiamiento y regulación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).

En paralelo, el aumento en la esperanza de vida y la disminución de la natalidad plantean desafíos significativos para la sostenibilidad del sistema. Aunque estos cambios demográficos son indicativos de mejoras en las condiciones de vida –siendo un camino ya recorrido por países de alto desarrollo humano–, constituyen una presión adicional a la implementación de una reforma de segunda generación que mejore la eficiencia del sector salud.

Con estos elementos sobre la mesa, el objetivo de este primer artículo es caracterizar el sistema de salud uruguayo y examinar algunos puntos críticos que afectan directamente los costos, los ingresos y la calidad de los procesos asistenciales. En este sentido, se identifican oportunidades de mejoras concretas en la dimensión financiera, en la de gestión y en la que refiere al modelo de atención. Más precisamente, las oportunidades están en la optimización del valor de las cápitas, en la complementariedad entre prestadores, en la alineación de la formación de profesionales con las necesidades del sistema y en la consolidación de un modelo de atención preventivo y no curativo.

La reforma de la salud de 2008: principales características

2008 fue un año bisagra para el sector, dado que se implementó el actual Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), extendiendo sistemáticamente la cobertura médica a trabajadores formales, su núcleo familiar y jubilados. Los pilares de la reforma se resumen en el acceso universal a los servicios de salud, la atención integral y la lógica de pensar la salud como derecho. Por su parte, el modelo de financiamiento tuvo como ejes centrales la justicia distributiva –el aporte depende de la capacidad contributiva– y la sustentabilidad –el ingreso que reciben los prestadores de salud está atado al perfil de riesgo de sus afiliados-.

A grandes rasgos, el diseño institucional del sistema es muy similar a lo que son los contratos de participación público-privada (PPP): proveedores privados financiados con fondos públicos que desempeñan un servicio de interés nacional. Para ello, se crea la figura del Fondo Nacional de Salud (Fonasa), que se nutre de aportes de trabajadores, jubilados, empleadores y del Estado, y transfiere ingresos a las prestadoras en función del número de afiliados que tengan –las famosas cápitas–.

Para contemplar el hecho de que cada afiliado tiene un costo esperado distinto –asociado a su perfil de riesgo– e intentar garantizar la sostenibilidad financiera de las prestadoras evitando problemas de selección adversa –afiliar exclusivamente al público joven, que goza de mejor salud–, las transferencias que reciben por sus afiliados dependen de su edad y sexo. Es así que, cuando se implementó el SNIS, una de las primeras tareas consistió en calcular el costo promedio de mujeres y varones en distintos tramos etarios. Para ello, a partir de un análisis retrospectivo del gasto en las seis prestadoras principales, se estimó el costo utilizando cinco productos asistenciales: atención ambulatoria, internación domiciliaria, internación en cuidados básicos, internación en cuidados moderados, internación en CTI– CI.

De este ejercicio surge que por cada afiliado varón mayor de 74 años la prestadora de salud recibirá poco más de cinco veces lo que le ingresa por uno comprendido entre 20 y 44 años, o que una mujer de entre 20 y 44 años tiene asociado un costo que más que duplica al de un varón en el mismo tramo etario, y así con el resto de los grupos. A su vez, para estimular mejoras en calidad de las prestadoras, sobre el valor de estas cápitas se añadió un pago por cumplimiento de metas asistenciales (promover controles periódicos, vincular usuarios a médicos de referencia, entre otras).

1) Optimización del pago de las cápitas

Si bien las prestadoras de salud obtienen ingresos por el cobro de copagos (medicamentos y procedimientos asistenciales no cubiertos por el seguro), el ingreso por las cápitas constituye, por lejos, su principal fuente de ingresos. Por tanto, además de mejorar la eficiencia, es clave garantizar que lo que estén recibiendo por proveer atención a sus afiliados refleje los verdaderos costos que enfrentan.

Aunque la estructura de cápitas relativas ha estado sujeta a revisiones, lo cierto es que se ha mantenido prácticamente incambiada desde 2008. Como bien ha señalado en reiteradas ocasiones el economista Sebastián Fleitas, referente en temas de economía de la salud, existen elementos para sospechar que, a más de 15 años de la reforma, esta estructura relativa podría estar desactualizada. Por poner un ejemplo, la estructura etaria de la población ha cambiado considerablemente: dentro de las instituciones de asistencia médica colectiva (IAMC), el peso de los afiliados menores de cinco años en el total cayó 38% entre marzo de 2012 y marzo de 2024, mientras que el de la población mayor de 64 años creció 23%¹. En un mercado caracterizado por altos costos fijos (hospitales, equipamiento médico, etcétera), que se traducen en grandes economías de escala, este fenómeno hace pensar que los costos relativos entre tramos etarios podrían haber cambiado.

Otro síntoma claro es lo que se dio a conocer con el nombre de intermediación lucrativa en los períodos de apertura del corralito mutual: prestadoras dispuestas a pagar por captar nuevos afiliados. Si las cápitas reflejaran realmente el costo esperado, no deberían existir incentivos para realizar estas prácticas. Este fenómeno dificulta determinar qué parte de la heterogeneidad en los desempeños financieros de las IAMC se debe a cuestiones de eficiencia y cuánto a manejar un grupo de afiliados con distintos niveles de riesgo.

2) Mejoras en la gestión

Dentro de la estructura de costos del sistema de salud, los activos fijos y la remuneración del personal tienen un papel protagónico. Es por ello que la gestión de estos recursos se vuelve un elemento sumamente relevante para abordar en una reforma de segunda generación.

Como se indicaba al inicio, uno de los pilares del nuevo sistema de salud guarda relación con la integralidad. Esto tiene un claro fundamento económico: en un sistema con multiplicidad de prestadoras ofreciendo los mismos servicios, de no existir ningún tipo de coordinación entre ellas, los riesgos a la duplicación innecesaria de recursos son elevados. En otras palabras, pensando el mercado de la salud desde una mirada sistémica, por sus características propias, tiene sentido articular las políticas de inversión de los distintos prestadores y estimular acuerdos de complementariedad. Los ejemplos por excelencia son los tomógrafos y los equipamientos de resonancia magnética, con costos elevadísimos, lo que conlleva que, para ciertos niveles de demanda, convendría que un prestador disponga de este equipo y otro pague por utilización.

Nuevamente, la restricción por excelencia que un hacedor de política enfrenta al intentar impulsar convenios como este es la escasa información disponible. Por un lado, se necesita saber el stock de equipamiento con el que el sistema cuenta, su distribución geográfica, a qué prestadora pertenece, etcétera. Por otro lado, se necesita estimar la demanda del sistema por cada uno de estos equipos. Como bien señaló Bruno Gili en una nota reciente², el país necesita desarrollar un mapa de infraestructura (edilicia, equipamientos, etcétera).

En lo relacionado a la gestión de los recursos humanos, otra vez desde una mirada sistémica, se torna imprescindible determinar, de la forma más precisa posible, la cantidad de especialistas que el país necesita y –aún más importante– necesitará en los próximos años. Si bien no existen elementos sólidos para determinar si la distribución actual de especialistas es óptima o no, es posible señalar que pese al cambio demográfico antes mencionado, con una distribución más pronunciada en adultos mayores y menor en primera infancia, el ratio de especialistas asociados a pacientes de mayor edad (cardiólogos, geriatras, reumatólogos) sobre pediatras y especialistas en neonatología se ha mantenido relativamente estable, y en algunos casos descendió, entre 2012 y 2020.

Ahora bien, dentro de esta súplica constante por más y mejores datos, hay que destacar el excelente trabajo que viene realizando la División de Evaluación y Monitoreo del Personal de Salud (Dempesa) del MSP desde 2010. En lo que refiere a oferta de personal, desde 2012 realizan un monitoreo del universo de recursos humanos (médicos y no médicos) del sistema de salud, ofreciendo microdatos de ingresos, actos médicos realizados, horas trabajadas, proveedor, entre otras variables. En otras palabras, un mapeo completo de la disponibilidad de la oferta médica en el país, lo que constituye un insumo imprescindible para cualquier política de gestión de recursos humanos. Sin lugar a dudas, el trabajo que vienen desarrollando debería ser tomado como referencia de buenas prácticas en el manejo de datos públicos.

Por ejemplo, esta información podría utilizarse para diseñar acuerdos de complementariedad entre prestadoras en las puertas de emergencia. En Colonia coexisten múltiples prestadores, cada uno con su puerta de emergencia, que requiere de un médico general, pediatra, anestesista, entre otros, todos los días del año. Son puertas con baja demanda que compiten por recursos humanos escasos en la zona. Esta configuración podría generar que individualmente las prestadoras presenten problemas de cobertura.

3) Mejora de los procesos asistenciales: hacia un modelo preventivo

La sostenibilidad del sistema de salud uruguayo dependerá, en gran medida, de la intensidad con la que se procese el cambio en el modelo de atención, que deberá promover una mayor articulación y coordinación de los servicios de salud con los sistemas de cuidados, buscando prevenir y reducir la dependencia al proveedor. Si bien se han hecho avances en este sentido, aún persiste un modelo centrado en lo curativo, con escasa prevención y rehabilitación, lo que afecta la calidad y aumenta los costos del sistema. En este sentido, es crucial mejorar la capacidad resolutiva del primer nivel de atención. Sobre este punto, el informe elaborado por la OPP sobre la estrategia de desarrollo 2050³ mencionaba que se debe fomentar una mayor integración de recursos diagnósticos y terapéuticos de alta complejidad en el sistema de salud. Esto incluye la adopción de tecnologías como la HCEN (Historia Clínica Electrónica Nacional), la telemedicina, la automatización de procesos, el análisis de datos masivos y el uso de dispositivos personales para la detección temprana y tratamiento, especialmente en el área cardiovascular. Es crucial avanzar hacia una política nacional que regule la incorporación y revisión de estas tecnologías, respaldada por un sólido marco normativo.

Síntesis

El SNIS de Uruguay enfrenta importantes desafíos, reflejados en la reciente crisis de prestadoras como Casa de Galicia y Casmu. A pesar de lo desafiante del escenario actual, Uruguay cuenta con un capital importante en términos de tecnologías de la información, un sistema de salud con una visión integral y, particularmente, con la existencia de la HCEN. Este último elemento tiene un enorme potencial para mejorar la eficiencia del sistema en las tres dimensiones desarrolladas. En la próxima nota de esta serie se ilustrará de qué forma avanzar en la consolidación de la HCEN, asegurando que los datos clínicos estén completos y estructurados, podría desempeñar un rol clave en este proceso.