El siglo XXI en Uruguay llegó con una profunda crisis económica y social pero también vino aparejado de transformaciones estructurales, cambios de paradigmas y conquistas de derechos fundamentales. Según el área, algunas de estas cuestiones se concentraron en períodos particulares. En términos de derechos sexuales y reproductivos, por ejemplo, los principales avances se registraron durante el gobierno de José Mujica (2010-2015), cuando se empezó a reglamentar la ley de salud sexual y reproductiva y, tras una lucha liderada por el movimiento feminista, se despenalizó el aborto en determinadas circunstancias.
Estos avances y otros que se alcanzaron en las últimas dos décadas orientan el libro Uruguay, la revolución de los derechos sexuales y reproductivos. Crónica y testimonios de dos décadas provida y proderechos, que elaboró al cumplir sus 20 años la organización Iniciativas Sanitarias (IS), integrada por ginecólogas, parteras, psicólogas y otras profesionales de la salud. La publicación hace énfasis en el modelo de reducción de riesgo y daño en aborto inseguro que la organización promovió a principios de la década de los 2000, que según dice el texto “sienta los primeros antecedentes de los servicios de salud sexual y reproductiva” en nuestro país. Además, recorre los hitos de esta era y rescata la voz de referentes que dejaron huella en el camino.
El libro será presentado este miércoles a las 19.00 en la sede de IS. Con esa excusa, la diaria conversó con el ginecólogo Leonel Briozzo –fundador de la organización, profesor titular de la Clínica Ginecotocológica A de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República y exsubsecretario de Salud Pública– sobre los sucesos que marcaron estos 20 años en materia de derechos sexuales y reproductivos, la situación actual en el país y los principales desafíos.
¿Cuáles son los hitos de esta “revolución” de los derechos sexuales y reproductivos a la que hacen referencia en el libro?
Siempre trabajamos los temas partiendo de la necesidad de hacer realidad el derecho a la atención en salud y el derecho de las mujeres a decidir. Desde la perspectiva de IS, creemos que en los últimos 20 años, en un período muy corto de tiempo, se profundizaron transformaciones de derechos que desde el primer batllismo no se desarrollaban, sobre todo en el gobierno de [José] Mujica. El primer hito es la normativa 369/04 de 2004, aprobada durante el gobierno de [Jorge] Batlle, que dio origen a que en el sistema sanitario se pudiera asesorar a las mujeres en situación de embarazo no deseado. Ese fue un cambio radical, porque fue la primera vez en la historia reciente de Uruguay que se dio una respuesta sistémica. El otro hito fue la ley de salud sexual y reproductiva de 2008, que fue fundamental porque nos permitió desplegar, a nivel de las instituciones de salud, los equipos que dieran respuesta a toda la temática de derechos sexuales y reproductivos, incluido el embarazo no deseado. Lamentablemente, la ley quedó encajonada durante casi dos años y no se reglamentó hasta 2010, durante el gobierno de Mujica. Esa ley, que fue fundamental, hoy muchas veces es recordada por el veto que impuso el entonces presidente Tabaré Vázquez. Cuando se formuló la presentación de la ley, nos reunimos con las legisladoras que estaban trabajando en ello y les sugerimos que sacaran el modelo de reducción del riesgo y daño del capítulo que hablaba de aborto y lo pusieran en otro, porque sabíamos que el de aborto iba a ser vetado, ya que él lo había anunciado. La ley fue aprobada con el capítulo de IS y eso fue lo que posibilitó que en 2010 la implementáramos rápidamente. Si me apurás, diría que quizás, de toda esta peripecia, esta ley fue probablemente la que más permitió cambiar. Luego, el otro hito es la despenalización del aborto en 2012, que fue la evolución natural de lo que venía siendo este modelo sanitarista en términos de la aproximación al embarazo no deseado.
¿En qué sentido la ley de salud sexual y reproductiva marcó un antes y un después?
Una vez que fue reglamentada, permitió a las mujeres empoderarse del derecho a consultar en el sistema y que el sistema, tanto público como privado, les diera una respuesta en todo el país. Lo que logramos con la ley fue hacer que se formaran los equipos de salud sexual y reproductiva multidisciplinarios en todas las instituciones. En aquel momento nosotros estábamos en el Departamento de Programación Estratégica y antes de terminar 2010 este cambio de paradigma era una realidad, fruto de los servicios montados y de que este tema estaba en agenda permanentemente porque desde el gobierno lo poníamos en la agenda permanentemente. Hablábamos de la mortalidad materna, de la mortalidad infantil, de los derechos de las mujeres, del embarazo no deseado, y eso hacía que hubiera un nivel de empoderamiento importante. Esto se promovió desde la sociedad civil e IS fue epicentro de los equipos profesionales con compromiso profesional de conciencia, es decir, con una actitud bioética de promover la autonomía de las mujeres. Después llegó la ley de interrupción voluntaria del embarazo (IVE), que se reglamentó “arriba” de la ley de salud sexual y reproductiva.
El modelo de reducción de riesgo y daño en aborto inseguro aparece como una de las propuestas fundacionales del trabajo de IS. ¿En qué contexto surge y cómo impactó en la situación de las mujeres que buscaban abortar?
Hay que retrotraerse a 2001, un año en que había una crisis económica sólo comparada con la que vivimos en 2020 en términos del impacto que tuvo en la población más vulnerada en sus derechos. Yo ya estaba en el hospital [Pereira Rossell] y llegó un momento en que el número de mujeres que venían con complicaciones por abortos en condiciones de riesgo había aumentado a nivel epidémico. En julio de ese año tuvimos la tercera muerte materna por esta causa. Hasta entonces, la conducta que tenían los médicos en general era plantearse que, mientras no hubiera un cambio legal, no se podía hacer nada. Otros médicos, con una actitud antiética muy importante, incluso llegaban a denunciar a las mujeres que venían y decían que se hacían abortos. Lo que pasó siempre fue que las mujeres de un nivel socioeconómico alto y con contactos tenían la gestión del aborto seguro y las mujeres más vulneradas recurrían a métodos de riesgo y brutales. En ese contexto, tomamos contacto con un grupo que estaba trabajando en la reducción de riesgo en drogas, que difundía un folleto que explicaba cuestiones como que si ibas a mezclar dos drogas tomaras líquidos o que si ibas a probar tal cosa lo hicieras en un ambiente cuidado. Para mi razonamiento médico tradicional, parecía como si estuviera estimulando el consumo. Mi hermana, que integraba el grupo, me dijo: “No, esto es justamente la reducción de riesgo de una conducta que la persona va a hacer independientemente de lo que vos quieras o no”. Ahí fue el clic. ¿Por qué no aplicar este modelo al aborto? Desarrollamos el modelo de asesoramiento, que parte de la base de que sobre el aborto no se podía actuar, porque era un hecho ilegal, pero sí podíamos actuar antes y después. En el antes, asesorando a la mujer sobre cómo hacerse un aborto, si ya lo tenía decidido, con métodos farmacológicos, con misoprostol –que ya empezaba a estar disponible–, previniendo infecciones con antibiótico, que era la principal causa de muerte, y logrando así que disminuyeran los riesgos. Eso se corrió como un reguero de pólvora.
“Sacamos al profesional como actor y, de alguna manera, pusimos como actora sólo a la mujer, porque es la que de manera autoadministrada, segura y en base a evidencias puede interrumpir un embarazo dentro del sistema asistencial”.
¿Les generó problemas recomendar el misoprostol en ese momento?
Sí, claro, pero cuando presentamos el modelo pensamos en la necesidad de blindarlo desde dos perspectivas: la médico-legal y la bioética. Así fuimos a la cátedra de Medicina Legal y a la Unidad de Bioética del Sindicato Médico del Uruguay y les pedimos que leyeran nuestra propuesta. Las dos nos avalaron, en el sentido de que podíamos hacerlo y que debíamos hacerlo. Es decir, que si no lo hacíamos podíamos incurrir en una omisión porque era negarle una información relevante a una mujer que ya tenía resuelto hacerse un aborto. Fue muy bien aceptado. En 2002 publicamos el primer libro de IS, en el que pusimos el modelo arriba de la mesa, estipulamos qué era lo que íbamos a hacer y ya presentamos los primeros datos que teníamos de mujeres que habían venido a consultar, las habíamos asesorado y no habían tenido complicaciones. Lo que las mujeres ganaron en ese período fue empoderamiento en sus derechos, confianza en el sistema sanitario y herramientas para poder autogestionar con su propia decisión una situación tan jodida como un embarazo no deseado. Sacamos al profesional como actor y, de alguna manera, pusimos como actora sólo a la mujer, porque es la que de manera autoadministrada, segura y en base a evidencias puede interrumpir un embarazo dentro del sistema asistencial. Los resultados sanitarios fueron impactantes. La difusión fue tan rápida que se adoptó este método con el misoprostol, en el marco del asesoramiento, con un sistema que contemplaba esta situación y una organización atrás que estaba permanentemente formando profesionales. En 2004, la propuesta fue avalada por el Ministerio de Salud Pública. La gestión del aborto cambió rápidamente en Uruguay.
¿Dónde estábamos hace 20 años en materia de derechos sexuales y reproductivos y dónde estamos ahora?
Podemos hablar hasta 2019, porque a partir de 2020 empieza la pandemia, que ha impactado muy fuertemente en los derechos sexuales y reproductivos, sobre todo por el aumento de las inequidades en la población más vulnerada en sus derechos, aumentando mucho, por ejemplo, la muerte materna, que era nuestra carta de presentación a nivel mundial. En 2019 tuvimos una cifra de 13,3 muertes maternas cada 100.000 recién nacidos vivos, lo cual nos posicionaba ese año en el segundo lugar en mortalidad materna de toda América, con Canadá a la cabeza, con 11 muertes maternas cada 100.000 recién nacidos vivos. Eso ya en 2020, en pandemia, fue muy terrible en términos de retrasos de atención y se incrementó el doble la mortalidad materna, a 30 muertes maternas cada 100.000 recién nacidos vivos. Probablemente, a esto se le sumó en 2021 la situación terrible que tuvimos con la ola de la variante Delta, que barrió a la población y en particular a la población de embarazadas en el primer semestre del año y que, aunque todavía no hay datos oficiales, probablemente haya duplicado también el indicador, lo cual hace que nuestro lugar en el ranking caiga brutalmente. La pandemia también ha repercutido en el aumento de los nacimientos de prematuros y de bajos pesos al nacer en la población que se asiste en el sector público, la más desposeída en términos económicos. Las muertes maternas también se dieron mucho más en el sector público: de las diez muertes por covid-19 que tuvimos en el primer semestre de 2021, ocho fueron en ASSE y sólo dos a nivel mutual, o sea que hay una clara discriminación. Pero si hablamos hasta antes de 2019, diría que Uruguay está en el cumplimiento de los derechos en un estándar similar a los países escandinavos. Tenemos bastante bien instaurado el primer derecho sexual y reproductivo, que es el derecho a la maternidad sin riesgo; faltaría homogeneizar más la humanización, controlar las cesáreas innecesarias y mejorar el tema del acompañamiento en el parto más calificado, pero estamos muy bien en eso. El segundo derecho, que tiene que ver con el ejercicio de la sexualidad y en términos de acceso a anticoncepción, etcétera, también está bastante asegurado. Lo mismo ocurre con el tercero, que se refiere a la planificación de la familia: hay una cartera universal de los métodos anticonceptivos más modernos, que son gratuitos y de acceso libre. El cuarto, que es el aborto, lo tenemos despenalizado; no es la situación ideal con la que soñamos, pero es muy favorable. El quinto, que son los servicios, y el sexto, que es la comunicación, se dan bastante bien. Entonces, hasta antes de comenzada la pandemia estábamos bastante bien y eso fue algo que amortiguó el impacto de la pandemia para que no fuera tan grave como en otros países de la región.
“La política de salud sexual y reproductiva no es una política de gobierno sino una política de Estado”.
Este año se cumplirá una década de la aprobación de la ley de IVE. Hace unos meses, colectivos feministas se manifestaron en las calles para reclamar una implementación efectiva de la ley, ante algunas señales que parecían mostrar obstáculos y retrocesos. ¿Qué evaluación hace IS sobre cómo ha sido su implementación?
Puede haber habido intentos y señales, como por ejemplo la conferencia de prensa al principio de la gestión de gobierno en la que el presidente Luis Lacalle Pou dijo que era “provida”. Todos sabemos que penalizar el aborto es la mejor manera para que haya más abortos, más enfermedad y riesgo, y más muerte materna. Eso está demostrado científicamente, no amerita ninguna discusión, y la evidencia acumulada en nuestro país es consistente. En diez años de aplicación de la ley de IVE, pasó lo que dijimos que iba a pasar: aumentaron los registros, se estabilizaron y este es el segundo año que disminuyen. Estamos muy conformes con la performance de la ley en ese sentido, porque lo que está demostrando es que, a pesar de la pandemia, el esfuerzo de los equipos de salud sexual y reproductiva en territorio permitió que las mujeres pudieran ir cuando estaban en situación de embarazo no deseado y que, si decidían interrumpir el embarazo, lo hicieran de manera segura. Sí, hubo dificultades en el contexto de las primeras semanas del decreto de emergencia sanitaria, porque estaba todo el mundo con miedo, nadie sabía qué hacer, se cerraron algunas policlínicas. Pero en el ámbito de la salud, tengo entendido que los servicios en control de embarazo, salud sexual y reproductiva, IVE y pacientes oncológicos no se interrumpieron. Entonces, por ese lado, puede haber habido algunas expresiones, pero no hubo ningún avance concreto para bloquear el acceso al aborto, al menos que yo haya visto. Por otro lado, el prestador público ha sido particularmente sensible a esto y ha montado un departamento de salud sexual y reproductiva que trabaja específicamente esta materia con gente muy cualificada, por lo cual me animo a plantear que, sin ser materia laudada, porque nunca es nada laudado, la política de salud sexual y reproductiva no es una política de gobierno sino una política de Estado. Solamente hay un pequeño grupúsculo de sectores fundamentalistas y teocráticos, que tiene en su agenda tres temas a los que se oponen: la educación en derechos sexuales y reproductivos para la niñez, la diversidad sexual y el aborto. Esos sectores se unen muchas veces con la ultraderecha, con los sectores más conservadores en términos políticos y a veces autoritarios, vinculados con otros sectores foráneos. Sacando eso, que sigue siendo minoritario, hay una visión bastante común de que esto es una buena política y que se ha demostrado buena para las mujeres, para la infancia y, por lo tanto, para toda la sociedad.
Lo que hoy aparece como un obstáculo es la objeción de conciencia, que sigue siendo una dificultad para muchas mujeres que buscan abortar, sobre todo en localidades del interior del país. ¿Cómo lo evalúan?
Nosotros partimos de la base de que, desde el punto de vista ético, la objeción de conciencia no es un problema para la consecución de los derechos sexuales y reproductivos. La objeción de conciencia es un derecho de los profesionales de la salud a negarse, en determinadas circunstancias, a cumplir una ley, y eso tiene que ser fundamentado por razones éticas, religiosas o filosóficas. Si es realmente objetor de conciencia y viene una mujer para que se asesore con respecto al aborto, el profesional no le puede cerrar la puerta, no la puede sacar del consultorio ni puede violentar su autonomía. Tiene que explicarle y conducirla con otro profesional con compromiso de conciencia para que siga el proceso. Lo que ha pasado es que, al principio de la implementación de la ley, en algunos lugares como en Salto, hubo una objeción de conciencia masiva, fundamentalmente por ignorancia de los colegas en aquel momento o por cierta conveniencia de que nadie se pusiera en esa situación. Nuestra política ahí fue no confrontar sino cambiar los profesionales, y se instauró una unidad docente asistencial de la clínica que dirijo, con profesionales en formación, jóvenes muy capacitados que no son objetores de conciencia y que hacen que la ley funcione adecuadamente. Conceptualmente, si la objeción es genuina, no es un problema, el problema es la pseudo objeción, y me parece que, dada la formación que se da en la Facultad de Medicina, sobre todo de algunas clínicas ginecológicas, es un problema que, lejos de incrementarse, va a ir disminuyendo. Puede ser que haya algunos lugares o pequeñas localidades donde esté complejo, no tengo esa información. En los lugares donde trabaja nuestro equipo, en diez departamentos del interior, están muy comprometidos con estos temas y los resultados de la acción profesional que llevan adelante son muy buenos.
En las últimas páginas del libro abordan algunos desafíos actuales y a futuro. ¿Cuáles son?
En términos del aborto en particular, como organización creemos que lo fundamental en este período de gran avance a nivel conservador es explicar las bondades de la ley y fortalecer el desarrollo y el cumplimiento, mejorando los aspectos más débiles que tiene, como por ejemplo el IVE 4, que es la consulta posterior al aborto, a la que la mujer viene para controlarse integralmente y para, generalmente, adoptar un método anticonceptivo. También tenemos que mejorar la comunicación, tanto desde el gobierno como desde la sociedad civil y las organizaciones profesionales: no puede ser que el tema esté en agenda sólo cuando el gobierno está pensando en el tema. La comunicación, en una política de Estado, tiene que ser permanente. Otro gran desafío es la formación, por eso desde IS hemos formado el Instituto de Desarrollo Profesional, para trabajar en la capacitación en todos los temas de derechos sexuales y reproductivos en los profesionales, los periodistas, los hacedores de política, los líderes de opinión. El otro desafío tiene que ver con problematizar el presente y seguir generando propuestas para el futuro. Claramente, Uruguay tiene un horcón del medio que es el aumento de la prematurez y la restricción de crecimiento fetal en los sectores de mayor vulneración de derechos, y esto genera un gran problema porque, si no cambian las situaciones de crianza, estos recién nacidos van a tener más riesgo de tener enfermedades crónicas en el futuro. Si este círculo no se corta, Uruguay es inviable como proyecto nacional en 20 o 30 años, porque va a ser tan importante la proporción de enfermedades crónicas que sería imposible de bancar por el sistema de seguridad social y de salud. Pero este tema no está en la agenda.