Desde hace más de dos décadas Álvaro Díaz Berenguer, quien es médico internista, viene desarrollando paralelamente una actividad literaria que tiene como eje los componentes éticos y filosóficos vinculados a su profesión. Autor de cuatro libros, Medicina y literatura (1997) –escrito junto a su padre, José Pedro Díaz–, La medicina desalmada (2004), El narcisismo en la medicina contemporánea (2010) y La medicina y el sufrimiento (2012), actualmente se encuentra a la espera de editar su quinto libro, en el que el tema central es el poder vinculado con la medicina, lo religioso y lo militar. Pero además, en su línea crítica hacia la práctica médica hegemónica actual está dando un curso sobre humanidades médicas a estudiantes de la Facultad de Medicina en el Fondo Nacional de Recursos. Sobre estos temas la diaria habló con él.
¿De qué se trata el curso que estás dando?
No es un curso curricular, por lo tanto no toda la generación de estudiantes de medicina lo tiene. Nosotros abrimos un cupo para 60 estudiantes de los últimos años de la carrera quieran obtener créditos con este curso. El curso se llama Pensar lo que Hacemos y está destinado a una introspección no sólo desde el punto de vista humano, sino también en la práctica cotidiana, como estudiantes y eventualmente como médicos. El centro del curso está en el compromiso con el paciente ante todo. A través de varios enfoques mostramos cómo la medicina es una práctica cuyo único objetivo es el otro. Pero sucede que en la medida en que hay interferencias de muchos tipos, este principio original se pierde. Cuando empiezan a estudiar Medicina, la gran mayoría de los estudiantes tienen un espíritu solidario, samaritano, de ayuda al otro, pero a medida que avanzan en la carrera lo van perdiendo.
¿Por qué motivo?
Porque va surgiendo un interés distinto, directamente vinculado con el ejercicio de la medicina y los beneficios que ese ejercicio les va a reportar. Se apunta mucho más a lo técnico que al contacto interhumano que va a generar la práctica médica. Eso puede ser normal para alguien que se va a dedicar, por ejemplo, a la administración sanatorial o cuando no va a tener contacto directo con el paciente, pero la medicina, esencialmente, es una disciplina ética, y eso quiere decir que en la escena necesariamente entra el otro. Si vas solo por la vida no importa la moral. Esa es la ceguera moral del individualismo contemporáneo. Lo que nosotros queremos hacer es despertar la idea de la necesidad que el otro tiene del médico, porque, además, la mayor recompensa que va a obtener el médico, su mayor gratificación en su ejercicio profesional es el agradecimiento del otro. Actualmente la medicina está muy trastornada por los conflictos de interés y, curiosamente, esa materia como tal no se da a lo largo de la carrera. Cuando nosotros nos proponemos hablar de, por ejemplo, un problema de poder ejercido por grupos corporativos, estamos entrando en el núcleo mismo de los conflictos de interés. Porque en medicina lo prioritario es el paciente, y si antepongo intereses personales a los del paciente estoy en un conflicto de interés y no estoy cumpliendo éticamente con el mandato que está en la base de la medicina.
La expresión más grotesca de esto último han sido los permanentes conflictos que ha habido con los anestesistas y cirujanos...
Lo que pasa es que hay dos formas de remunerar a los médicos: se puede pagar un salario fijo por la actividad o se puede pagar por acto médico. Si uno paga un salario fijo, por lo general, como seres humanos que somos los médicos, hacemos menos de lo que deberíamos, y si se nos paga por acto médico hacemos más cosas de las que deberíamos. En ambos casos el que se ve afectado en última instancia siempre es el paciente, por lo que hay que buscar un justo equilibrio. Pero no se puede decir, de ninguna manera, que el pago por acto médico sea la mejor forma de remuneración, porque esa forma conduce inexorablemente a un exceso de diagnóstico, de terapéutica, de complicaciones y de inseguridad. Eso es un hecho demostrado. Por situaciones como esta el estudiante de Medicina tiene que saber la realidad en que vive y debe tener claro que estamos inmersos en una sociedad de mercado que se infiltró hasta los tuétanos en la medicina, y que cada acto médico, en última instancia, puede estar influido por el mercado. Porque puede suceder que las guías clínicas en las que se basan los médicos para realizar los diagnósticos y los tratamientos estén hechas por un grupo de médicos que pueden haber tenido influencias cuando hicieron estas guías. Entonces el tratamiento de miles de personas puede desprenderse de una guía elaborada con intereses que iban más allá del beneficio del paciente. Otro tema es que los docentes de la Facultad de Medicina no tendrían que estar ocupando cargos como asesores de los laboratorios, porque esa es otra forma de infiltrar la educación y puede generar en los estudiantes la percepción de que eso es normal, cuando ahí claramente hay un conflicto de interés.
Cuénteme acerca del nuevo libro en el que ha estado trabajando.
El libro está terminado, pero estoy buscando editor, porque Trilce, que había editado mis libros anteriores, cerró. El libro se centra en el poder, en especial en relación con la medicina, la religión y lo militar. Porque entre esas tres disciplinas hay un parentesco; si bien son totalmente distintas en su finalidad, tienen muchísimo en común. Desde una estructura piramidal, una forma de influir culturalmente en la sociedad, hasta una forma de poder lograr el sometimiento de las personas a determinadas formas, cada uno bajo su arquitectura particular. El libro primero es un análisis filosófico del poder –para esto me baso fundamentalmente en Michel Foucalt– para explicar que donde hay poder hay sometimiento, y sólo puede haber poder si hay sometimiento. Si no hay sometimiento no hay poder. En este sentido, la medicina genera un sometimiento espontáneo, porque la figura del médico viene cargada de poder, como también viene cargada de poder la figura del sacerdote, así como la del militar. El médico tiene una sabiduría muy semejante a la que tenían los chamanes, que de alguna manera hace que el paciente se sienta indefenso, ya que sabe que ese individuo que tiene delante tiene conocimiento sobre esa enfermedad, ese mal. Entonces se repiten esquemas mentales muy viejos, arcaicos, de lucha del bien y el mal. El chamán lucha contra espíritus malignos que poseen al individuo. El sacerdote lo hace de una manera parecida. Y el médico tiene un arsenal terapéutico, tiene balas mágicas, tiene la misma estructura desde el punto de vista simbólico y actúa él mismo sintiéndose poderoso con esas armas. Y se establece una relación de poder entre el bien y el mal, entre el médico que trae consigo el bien y el paciente que trae con él el mal. Esto se intrinca además con conceptos morales, porque cuando alguien se enferma suele preguntarse “¿qué mal habré hecho yo para padecer esta enfermedad?”. La enfermedad es vista como un castigo. Y el médico te viene a ver como un perdonador; ese es el arquetipo con el que funciona la cabeza de las personas desde hace miles de años. Lo mismo sucede con el sacerdote y el pecado.
¿Y cómo entra el tema del poder militar dentro de este esquema?
Lo militar trabaja sobre la base de generar la idea de que el enemigo es el mal. ¿Qué se dice para justificar una invasión? Estamos combatiendo al eje del mal. “Yo soy el bien y voy a combatir al mal. Lo voy a expulsar, voy extirpar ese mal. La sociedad está infiltrada, está enferma”, dice el militar. Desde el punto de vista del análisis, estas tres profesiones tienen mucho en común: las tres utilizan uniforme, las tres tienen estructuras piramidales, las tres están organizados de la misma manera. Cuando uno se propone analizar este tema hay otro trasfondo que tiene que ver con el narcisismo, un tema que traté en un libro anterior. La idea es que para ejercer esa lucha contra el mal, uno se tiene que sentir poderoso e inmortal. El sentimiento de inmortalidad rodea siempre al narciso, y el narcisismo es necesario para curar. Si yo no me siento poderoso no puedo cortar una barriga, entrar, sacar todas las tripas para afuera, después volver a meterlas y coser el cuerpo. Te tenés que sentir muy poderoso para hacer eso. No cualquiera puede hacerlo. Es lo mismo que pasa con un general. No cualquiera puede mandar a la guerra a un montón de soldados que sabés que se van a morir si no te creés por encima de muchas cosas. El sentimiento del bien viene asociado a la sensación de poder, que viene asociada a la sensación de inmortalidad que es, en última instancia, lo que busca todo narcisista.
Además el narcisista, por su propia condición, no puede empatizar jamás con el otro, algo que en la medicina es imperdonable.
Sin embargo, esto pasa con mucha frecuencia. John Banja, un autor estadounidense, escribió un libro que se llama Errores médicos y narcisismo médico (2004) en el que dice que las escuelas de medicina son escuelas formadoras de espíritus narcisistas, que generan la noción del individuo poderoso que está por encima de los demás. Entonces pasa que cuando a un médico lo para la Policía Caminera por la ruta, lo primero que dice es “soy médico”, o sea que se considera por encima de los demás. Cree que tiene potestades por encima de los demás y eso es narcisismo. Hay una cosa formidable que dijo Jacques Lacan: “Si un tipo que anda por la calle se cree que es un rey, está loco, pero si un rey se cree rey, también está loco”. La idea es que el simple hecho de sentirte por encima de los demás hace que estés fuera de tu lugar, fuera de la realidad. Eso es el médico, eso es el militar y eso es el sacerdote. En el libro también hay una parte dedicada a la mano y el poder. A la quiros, que es como se dice “manos” en griego. El jeroglífico egipcio para representar al médico es una persona tocando a otra. El filósofo Walter Benjamin decía que “en los hospitales las personas tienen hambre de piel”. Es decir, tienen la necesidad de que las toquen. Otro filosófo, el francés Paul Valery, decía que “lo más profundo es la piel”. Este es un tema fundamental en medicina, tocar al paciente; debería estudiarse específicamente, pero no se hace. Otro factor es la imposición de temor a través de la imagen: la infunden el médico, el general y también el cura. Eso se ve en las reacciones emocionales de un paciente cuando entra a un consultorio. Tan es así que existe una cosa llamada “hipertensión de túnica blanca”. Una persona entra al consultorio, el médico le toma la presión y la tiene alta. Sale un rato a la sala de espera y después de unos minutos, una enfermera le toma la presión y la persona la tiene normal. Esto se explica por el efecto que la imagen poderosa del médico genera emocionalmente en el individuo, que luego se refleja en su fisiología. Pero lo mismo genera para calmar el dolor, o lo mismo puede generar para causar una patología si la utiliza mal. Esa imagen poderosa le permite influir con gestos, con palabras, con expresiones corporales y faciales lo que el individuo siente.
Por ejemplo, 30% de una medicación analgésica es efecto placebo. Solamente con la postura y dándole una medicación a la persona para que le deje de doler, puedo lograr que le deje de doler. Manejar estas situaciones implica poder, y ese poder se basa en la autoconfianza que se debe tener el médico. Entonces, para que el médico pueda ejercer bien su función es necesario un narcisismo benigno, contraponiéndolo con el narcisista maligno, que es el que ejerce el médico despectivo, que se siente por encima de todo, que trata al paciente como un objeto. Ese médico claramente daña al paciente.
¿Y en las conductas colectivas corporativas también juega el narcisismo?
Sí, claro. Consideramos que estamos por encima. Porque además hay otra noción a tener en cuenta, la del sacrificio. El sacrificio de las personas cuando está vinculado a la búsqueda de algo honorable es reconocido inmediatamente por el fenómeno social. Los chamanes pasan por experiencias jodidas para llegar a ser chamanes. Hacen eso para conocer las enfermedades, los malos espíritus y la muerte que ellos después van a tener que combatir. En ese proceso de aprendizaje pasan por un sacrificio, al igual que los militares, con todo lo que tienen que pasar los muchachos cuando entran al Ejército. Es el sacrificio necesario por el que hay que pasar para ser un buen militar. Y algo parecido pasa con los médicos, que en muchos casos –no en todos, claro, no es la generalidad– son castigados emocionalmente por profesores que permanentemente marcan su jerarquía y les están marcando que ellos son los que saben y que los estudiantes no saben nada y tienen que aprender. La noción que tiene el médico es que se sacrificó y por eso él puede exigir lo mismo. Otro elemento importante en común entre médicos, religiosos y militares es que los tres tienen códigos de honor, distintos al resto de la población. Todos tienen juramentos, unos ante la Patria, otros antes Dios, otros el juramento hipocrático. Todos se comprometen y tienen una forma de conducirse propia de la estructura a la que pertenecen. Y además, los tres tienen otro factor en común, que es que trabajan directamente con la muerte; con distinta óptica, pero los tres trabajan con la muerte: unos de blanco, otros de verde y otros de negro.