En nuestro país, el cáncer de mama es el que tiene mayor incidencia en las mujeres y el que provoca la mayor mortalidad. Si lo miramos en el planisferio, Uruguay comparte el podio con los países y regiones que tienen mayor incidencia de esta enfermedad –Estados Unidos, Canadá, Europa occidental, Australia y Argentina–, pero si miramos el planisferio que grafica la mortalidad por esa causa, vemos que esos países tienen una menor mortalidad, mientras que Uruguay sigue teniendo tasas más altas (aunque no tanto como los países menos desarrollados). Preocupados por la realidad nacional, el ministro de Salud Pública, Jorge Basso; la directora del Programa Nacional del Cáncer, Lucía Delgado; el presidente de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, Álvaro Luongo, y el representante de la Organización Panamericana de la Salud en Uruguay, Giovanni Escalante, conversaron con periodistas para reforzar las estrategias de prevención del cáncer.
Según Delgado, en Uruguay “tenemos acceso a diagnóstico y tratamiento en tiempo y forma”; aunque reconoció que hay que mejorar los tiempos desde que la persona tiene el resultado y ve al oncólogo, aclaró que “los tiempos promedios no están impactando en la mortalidad porque el cáncer no es una infección: el tratamiento puede empezar un mes o dos meses después y no cambia el pronóstico”. La especialista subrayó que “no es ese el problema”: “El problema es que tenemos que mejorar el porcentaje de mujeres que tienen indicación de controles periódicos mamográficos, que no es lo suficientemente alto, y esa es la causa principal de que no logremos tener una mortalidad similar a la de los países desarrollados. En eso tenemos que trabajar”.
Como en toda enfermedad, la detección temprana es clave. En el caso del cáncer de mama, Delgado detalló que la posibilidad de sobrevivir sin enfermedad es mucho más alta cuando el cáncer está localizado que cuando tiene ganglios o metástasis. Para eso citó cifras de Estados Unidos, que muestran que la probabilidad de control de la enfermedad cuando el cáncer está localizado en la mama es de 98%, de 85% cuando ya tiene ganglios y de 17% si tiene metástasis a distancia.
Si bien se recomienda el autoexamen de mama y el control clínico (el que hace el médico), Delgado destacó que la mamografía “es el único estudio que ha demostrado reducir la mortalidad por cáncer de mama” (no obstante, aclaró que esa reducción “no es del 100%” porque “ningún estudio es 100% sensible, en mama ni en nada”).
Delgado valoró que en Uruguay hay un amplio acceso a la mamografía, porque es un estudio que no tiene costo y otorga el día libre a la mujer; además, hay 200 mamógrafos en el país, tal como enumeró Luongo. Pero “estamos fallando” en la posibilidad de lograr una alta tasa de participación, dijo Delgado, que al igual que Basso, se refirió a la necesidad de derribar mitos y miedos que llevan a no hacerse los estudios: “Nadie quiere descubrir que tiene algo que tratar, pero es tratable en forma eficaz, y conservando la mama si lo hacemos a tiempo”, insistió.
El Ministerio de Salud Pública (MSP) ya no recomienda a toda mujer hacerse mamografías a partir de los 40 años, algo que hasta hace poco tiempo fue obligatorio, limitando, por ejemplo, la entrega del carné de salud si no se tenía ese estudio. “No se ha demostrado que hacerla anual sea mejor que hacerla cada dos años. Los riesgos de hacer la mamografía anual o de hacerla antes de los 50 años son importantes; eso antes no se sabía, se sabe desde los últimos años, por eso la mayor parte de las instituciones de los países y las guías han cambiado. Casi todas las guías de Estados Unidos y Europa subieron la edad de inicio de la mamografía [de 40 a 50 años] a mujeres sin alto riesgo, es decir 90% de las mujeres. La subieron por el mayor beneficio; el doble es a partir de los 50, y los riesgos son mucho menores”, explicó Delgado. Detalló que hacerles tomografías a todas las mujeres mayores de 50 años ha demostrado que reduce significativamente la mortalidad por cáncer de mama (la reducción es de 20% a 30%, el doble que el beneficio que tiene en mujeres menores de 49 años). Pero además de tener mayores beneficios, los riesgos son menores, porque la posibilidad de que una mamografía dé falso positivo en una mujer joven es mayor; es mayor también el sobrediagnóstico y el sobretratamiento (a nivel mundial se estima que este alcanza entre 20% y 30% de los casos) y la irradiación (se entiende que el riesgo es mínimo, pero mayor cuanto más joven sea la mujer).
Por todo eso, la Guía práctica clínica para la detección temprana del cáncer de mama que aprobó el MSP en 2014 y actualizó en 2015 no recomienda la mamografía antes de los 40 años sino “discutir con la usuaria los beneficios y potenciales riesgos de realizar tamizaje mamográfico entre los 40 y 49 años ofreciéndole la realización del mismo si ella lo desea”.
Por todo esto, el MSP incorporará a partir de 2019 el pago por metas a las instituciones de salud, para que incrementen la cobertura del tamizaje y la detección temprana: si las mujeres no van a hacerse el estudio, los centros de salud les recordarán que tienen algo pendiente.
Factores de riesgo y protección
La población uruguaya reúne dos grandes desventajas para la aparición del cáncer: la alta expectativa de vida y el estilo de vida occidental. Lucía Delgado mencionó que no se conocen las causas del cáncer de mama. Detalló que los factores de riesgo más altos son ser mujer (los casos en varones alcanzan apenas 1%), la edad (78% se da en mujeres de más de 50 años), haber tenido cáncer de mama o tener riesgo genético (historia familiar o herencia de un gen de susceptibilidad) o alguna enfermedad de mama (hiperplasia atípica, carcinoma lobulillar in situ, mamas densas). En menor medida (entre 20% y 30%) inciden otros factores de riesgo, como exposición a estrógeno y progesterona (menarca antes de los 11 o 12 años, menopausia después de los 55 años, haber tenido el primer hijo luego de los 35 años, no haber tenido embarazos, haber recibido terapia de reemplazo hormonal en la menopausia), la obesidad (principalmente en la posmenopausia) y el consumo de alcohol mayor a una medida diaria. Un factor protector (con incidencia de 20%) es el ejercicio físico regular.