¿Tuviste una relación sexual sin condón con una persona con VIH o desconocida? Para prevenir la infección hay que actuar rápido. Guías médicas internacionales recomiendan, al menos desde 2010, la profilaxis posexposición con antirretrovirales, un tratamiento farmacológico de 28 días de duración que, si la primera dosis es ingerida antes de las 72 horas de haber tenido la situación de riesgo, convierte en prácticamente nula la posibilidad de transmisión del virus.
Zaida Arteta, infectóloga y docente grado 4 de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, explicó en diálogo con la diaria que “existe evidencia de muchos años de la práctica que se hace para casos de abuso sexual y de accidentes laborales, donde el personal de salud en general se expone a sangre con VIH en la mucosa oral, en la mucosa de los ojos o que se pincha con agujas que tienen sangre de personas que tienen VIH, y a lo largo de los años aumenta la posibilidad de no infección tomando antirretrovirales posexposición”.
En 2016 el Ministerio de Salud Pública (MSP) publicó las “Pautas de atención a personas con VIH en el primer nivel de atención”, que recoge lo recomendado por las pautas internacionales. Allí se consigna que “el uso correcto de preservativo masculino o femenino en todas las relaciones sexuales es el método más efectivo para prevenir la transmisión del VIH” y que “existen herramientas para la prevención sexual, como el uso de antirretrovirales previo a la exposición sexual o inmediatamente después”. Se define la profilaxis posexposición como “el uso de fármacos antirretrovirales luego de una posible exposición a VIH ocupacional o no ocupacional, incluida la sexual”, indicada “hasta 48-72 horas posexposición, idealmente antes de las seis horas”; se aconseja “referir rápidamente [al paciente] a servicio que ofrezca profilaxis posexposición”. El MSP todavía no tiene pautas para la profilaxis preexposición (“si el médico tratante considera su indicación debe ser en el marco de pautas internacionales”, recomienda la guía), que consiste en el uso de antirretrovirales “antes (y después) de la posible exposición sexual a VIH”, reseña la guía.
Indicación posterior
No hay dudas de que el método más seguro y eficaz es el uso de preservativo (femenino o masculino), que protege de todas las infecciones de transmisión sexual, y del embarazo no deseado si la relación es entre un hombre y una mujer. Por eso el MSP considera que la profilaxis posexposición sexual debe ser considerada como una medida secundaria, cuando falló la “prevención primaria”, es decir, cuando no se usó condón o cuando se rompió. En breve, el MSP publicará una actualización y ampliación del capítulo de prevención de las “Recomendaciones de diagnóstico, tratamiento y prevención de ITS [infecciones de transmisión sexual]”, que fue revisado por la Organización Panamericana de la Salud; “Es un protocolo más completo de las drogas, cómo es el seguimiento, cómo se controlan los pacientes, cuáles son los candidatos y, sobre todo, cuáles son las exposiciones de riesgo”, explicó a la diaria Susana Cabrera, infectóloga y responsable del área programática de ITS-VIH/Sida del MSP.
Factores de riesgo de transmisión sexual de VIH
Fuente (persona con la que se tuvo la relación) VIH positiva con carga viral detectable (mayor riesgo a mayor carga viral).
Infecciones de transmisión sexual en la persona expuesta o en la fuente, especialmente si hay presencia de úlceras.
Lesiones en la mucosa expuesta.
Presencia de sangrados, menstruación.
Lesiones traumáticas, especialmente en situaciones de abuso.
Cuando se desconoce el estatus serológico de la fuente deberá considerarse la prevalencia de infección según pertenencia a grupos clave. Según estimaciones y estudios nacionales, la prevalencia de VIH en varones que tienen sexo con otros varones es de 10% (9,7%), en mujeres trans es de 20%, en usuarios de pasta base es de 6%, en varones en general es de 0,8% y en mujeres en general, de 0,4%.
Fuente: “Recomendaciones de diagnóstico, tratamiento y prevención de ITS” del MSP.
Las pautas que publicará el MSP determinan que, tras la exposición por una relación sexual consensuada (es decir, que no sea violación), “la prescripción de la medicación debe ser decidida en acuerdo entre el médico/a y la persona expuesta” y que “en última instancia, la decisión de indicar profilaxis posexposición debe realizarse haciendo una valoración caso a caso de todas las variables”. “Las situaciones de gran incertidumbre o complejidad deben ser discutidas con un/a profesional con experiencia en el área”, se aclara, puesto que quien suele tener el primer contacto con el paciente es el médico general, que está en la emergencia. La pauta incluye una tabla de clasificación de riesgo de infección para hacer la valoración (ver tabla). Cuando se clasifica como riesgo considerable, la probabilidad de transmisión de VIH es relativamente baja (máximo entre 0,8% y 3%), establece la pauta. Las prácticas sexuales tienen diferentes niveles de riesgo (ver figura). Cabrera resumió que el receptivo anal es el de mayor riesgo, y el menor lo tiene el insertivo oral (quien usa la boca); en este último caso la exposición será mayor si las personas tienen heridas abiertas o si eyaculan en la boca. La médica aclaró que en una relación heterosexual de sexo vaginal (o anal) las mujeres son más vulnerables que los varones a contraer ITS, porque siempre el receptivo tiene mayor riesgo.
Para indicar la profilaxis se le debe hacer un test de VIH a la persona expuesta y el test tiene que dar negativo; si da positivo (podía tener el virus desde antes y no saberlo) la profilaxis no está indicada, porque ya había contraído el virus.
El momento ideal para iniciar la profilaxis es dentro de las primeras dos a seis horas posteriores a la exposición, pero puede ser prescripta hasta un máximo de 72 horas después. “Lo ideal es tomar la primera dosis en las primeras seis horas después de la exposición, porque se tiene que tomar el antirretroviral, pasa a los intestinos, a la sangre, a los tejidos, y eso demora un ratito. Se acepta que en las primeras 24 horas tiene una eficacia similar, y se inicia la profilaxis hasta 72 horas posteriores al evento; después de las 72 horas es muy discutible el inicio, porque si hubo una infección ya no voy a poder cancelarla con los antirretrovirales, porque voy a tener los niveles plasmáticos; eso es lo que está escrito en las guías”, detalló Arteta.
Los fármacos que se usan para la profilaxis posexposición están en las instituciones porque se usan para tratamientos. Cabrera puntualizó que se indican diferentes combinaciones: dolutegravir (antirretroviral que el MSP incorporó en 2018 a la canasta de prestaciones y que es muy bien tolerado en comparación con el resto), que puede sustituirse por lopinavir/ritonavir o por raltegravir más tenofovir/emtricitabina (o tenofovir/lamivudina). Las dosis son diarias (cada 12 o 24 horas, dependiendo del fármaco) y durante un mes, a través del cual se van haciendo controles. En caso de que la persona se haya expuesto a otras ITS, como sífilis, HPV, clamidia, herpes, hepatitis B, hepatitis C, también deberá recibir profilaxis, así como anticoncepción de emergencia, si fuera el caso.
En los hechos
La semana pasada se conoció que un médico recomendó no hacerle la profilaxis posexposición VIH (ver recuadro) a un hombre privado de libertad que había tenido una relación sexual consensuada de riesgo porque ya habían transcurrido 12 horas de la exposición. Tanto Arteta como Cabrera reafirmaron el criterio de las 72 horas.
Ese caso no parece haber sido una excepción. Mauricio Sosa, de MásVIHdas, organización de personas seropositivas, explicó a la diaria que la profilaxis posexposición “no es muy divulgada, no se conoce, y los que pueden conocerla, en determinadas instituciones, se encuentran con un obstáculo: que no la proporcionan o la proporcionan según algún criterio que excede las pautas marcadas de hasta cuándo se puede dar”. MásVIHdas orienta a las personas y las acompaña a los centros de salud si es necesario. Hay instituciones en que la persona va a la emergencia “y en seguida le prescriben el tratamiento”, o se activa una consulta con infectólogos conectados por la organización y el tema se resuelve. Pero también hay casos en que, según Sosa, los médicos “actúan más como del moralismo, una seudoética más personal de cuándo brindar y cuándo no un tratamiento” y, por ejemplo, ante “una persona que hace trabajo sexual y puede estar expuesta a mayor riesgo, dicen: ‘Para qué se lo voy a dar si dentro de tres días va a estar haciendo lo mismo’; entra un juicio moralista de que como la persona es prostituta no merece el tratamiento”, dijo, y agregó que esa misma respuesta suelen recibir las personas privadas de libertad y los hombres homosexuales.
Cabrera reconoce que eso ocurre, que no se ha hecho “una adecuada difusión” de la profilaxis posexposición y que, si bien se enseña en la facultad, no hay una formación continua para quienes egresaron hace varios años. “No en todos lados saben que existe ni que se puede hacer; he tenido muchas llamadas de colegas para preguntarme. A veces sabe más el usuario, que ha escuchado que se puede y hace la consulta, que los propios médicos; surge a demanda. Todavía hay baches de información y de difusión”, expresó. “Probablemente hay prejuicio”, dijo Cabrera respecto de los médicos que cuestionan cosas como “¿Por qué no usó el condón, por qué no lo pensó antes?”, e identificó a los prejuicios como una barrera de acceso a una herramienta que es “muy efectiva si la das a tiempo”.
Protocolos internos
A fines de enero un hombre privado de libertad en la cárcel de Punta de Rieles tuvo, durante una visita, una relación sexual sin protección con una mujer que, luego de irse, le avisó que tenía VIH. El hombre solicitó la profilaxis posexposición. El médico que lo atendió consultó al doctor Alejandro Estévez, referente en el tema por trabajar desde 2001 con población carcelaria y VIH. Estévez estaba de licencia, pero transmitió la indicación de no suministrarle el antirretroviral. Según supo la diaria, Estévez expresó que era “muy discutida” la posibilidad de suministrarle el fármaco porque no se trataba de un accidente laboral, sino de una relación sexual y, además, aseguró que no correspondía porque la profilaxis no tenía efecto más allá de las seis u ocho horas, y que habían transcurriendo 12. Alguien cuestionó el criterio de Estévez; el fármaco fue suministrado 60 horas después de la exposición, dentro del plazo, pero cada hora cuenta.
La atención sanitaria en cárceles está en la órbita del Sistema de Atención Integral a las Personas Privadas de Libertad (SAI-PPL) de ASSE. Autoridades de ASSE no hicieron declaraciones a la diaria sobre el caso. Según supo este medio, días después SAI-PPL le pidió al MSP información sobre pautas y protocolos en este tema.
Hacia la preexposición
Cabrera dijo que es necesario difundir la herramienta, pero que se debe recurrir a ella de forma responsable. Existe exposición a otras ITS y también hay efectos adversos de los antirretrovirales, que son mayores en personas con VIH negativo, puntualizó. “No hay que usar la posexposición como método de prevención sistemático, no es una sola pastilla que no me va a hacer nada”, explicitó Cabrera, que dijo que si se vuelve muy frecuente se termina tomando antirretrovirales los 12 meses del año. Comentó que en los casos en que la persona ha tenido que tomar al menos tres veces profilaxis posexposición en el año previo, la Organización Mundial de la Salud recomienda considerar la profilaxis preexposición, que se hace con dos fármacos (tenofovir y emtricitabina) que pueden tomarse antes o antes y después –incluso durante todo el año– de la exposición a la relación sexual de riesgo, y es particularmente indicada para personas que están muy expuestas. Cabrera explicó que cuantas más parejas sexuales se tenga mayor es la posibilidad de transmisión de VIH, y añadió que “varones jóvenes, gay o bisexuales son una población que se beneficia mucho de esta estrategia”. También dijo que suele hacerse con parejas serodiscordantes (sólo uno de los dos tiene VIH), aunque por lo general si la persona cumple el tratamiento con antirretrovirales la carga viral es mínima, y el riesgo de transmisión prácticamente nulo.
Cabrera informó que el hospital Pereira Rossell ya incluyó la profilaxis preexposición destinada a embarazadas serodiscordantes. Además, anunció que este mes el MSP comenzará a planificar, junto con la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), la implementación de un proyecto piloto para indicar tratamientos a personas más expuestas: “Varones gay que no tengan pareja, mujeres transexuales, trabajadoras y trabajadores sexuales o las personas que requieren tres profilaxis al año serían candidatos a profilaxis preexposición”, puntualizó. Añadió que la semana que viene tendrán reuniones con consultores internacionales de ONUSida, de la Organización Panamericana de la Salud y con organizaciones de la sociedad civil para empezar a pensar en la cobertura de estos tratamientos. A diferencia de la profilaxis posexposición, la prestación no es cubierta por el sistema de salud y quienes deseen acceder deben comprar los antirretrovirales en la farmacia.
El MSP, y también Arteta, defienden la prevención combinada. Arteta dice que hay que “recomendar condón a todas las personas, usar profilaxis preexposición y, cuando hay exposición accidental, profilaxis posexposición. Hacer diagnósticos de VIH y tratamientos a personas VIH positivas. Son cinco cosas fundamentales que no se contraponen; a veces se puede usar una, otra, dos, según la circunstancia”.
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