“Avances en la consolidación del Sistema Nacional Integrado de Salud” se tituló un encuentro estratégico que desarrollaron la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Ministerio de Salud Pública (MSP) el 28 de junio. Referentes del gobierno y de la academia expusieron los avances en las tres principales patas del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS): el modelo de atención, la gestión y el financiamiento. Allí se presentó también el libro Buenas prácticas en capacidad resolutiva. Primer nivel de atención del SNIS. 2018 (ver Claves para mejorar), que analiza y compila 30 experiencias premiadas por un concurso que organizaron la OPS y el MSP en 2018, y reeditado este año (el llamado cerró el 30 de junio). Roberto Escoto, médico y representante de la OPS en Paraguay, comentó el libro en la jornada y luego conversó con la diaria sobre el sistema de salud uruguayo y el de su país.
¿Qué impresión tiene del sistema de salud uruguayo?
Es una experiencia muy rica de más de una década. Esta jornada permitió rescatar elementos que han sido muy bien llevados, revisar cosas que requieren mejorarse, e identificar desafíos que las nuevas autoridades probablemente requerirían impulsar para continuar avanzando en este proceso, porque la reforma de un sistema de salud es un proceso de mediano a largo plazo. Requiere una continuidad en la política y en la intención de ir transformando el sistema de salud para llevar a una salud universal y que nadie se empobrezca por un problema de salud.
¿Cuáles son esos aciertos del modelo uruguayo?
Vemos como aciertos los aspectos en términos de gobernanza, el modelo de gestión; tienen un nivel de financiamiento ejemplar, 9% del Producto Interno Bruto del país, eso marca una gran diferencia. El libro rescata muy buenas experiencias, demuestra cómo han logrado configurar algunos equipos de salud interdisciplinarios que están muy cerca de la gente y han podido responder oportunamente a sus necesidades.
¿Qué le pareció el libro?
Es un trabajo muy complejo; haber identificado, sistematizado y desarrollado con los propios protagonistas de estas experiencias es muy rico, así que va a ser un recurso importante para aprender de la práctica y enriquecerla, para poder consolidar estas prácticas y llevarlas a una escala más grande, a normas, a herramientas, a políticas para que vengan a enriquecer los modelos de gestión, de prestación.
¿Qué experiencias rescata de las que expone el libro?
Los trabajos que se están haciendo con las personas mayores y a nivel domiciliario, el trabajo con poblaciones vulnerables, como la población trans que ha tenido tantas barreras de acceso, el trabajo de los equipos interdisciplinarios, en los que ya no prevalece la visión biomédica, sino que tiene una visión más social, implica ver a la salud como parte de la vida de las personas, como un valor y no como un problema. En el libro uno encuentra una serie de hilos y de elementos que suman para dar respuesta a las necesidades: la capacidad resolutiva, la integración de tecnología, el equipo humano, la infraestructura, la accesibilidad, la participación de los usuarios da una riqueza muy grande.
¿Por dónde habría que profundizar el SNIS?
Tienen que asegurar la sostenibilidad de los logros que ya tienen, que creo que son significativos. Un hecho que es muy claro para Uruguay es el envejecimiento de la población; las enfermedades no transmisibles requieren abordajes interdisciplinarios e intersectoriales que van más allá del sector de la salud. Implica trabajar con el sector productivo, con el sector privado; la salud se reconoce como un factor resultante del desarrollo, pero al mismo tiempo es un factor que aporta al desarrollo económico y social del país. Hay temas ambientales que son complejos que exigen nuevos abordajes, el tema de la seguridad vial: el parque vehicular en Uruguay se está incrementando aceleradamente con la introducción de nuevos dispositivos de movilidad que trae nuevos desafíos y que implica que los sectores responsables de esta área lo vean desde una perspectiva de salud. El tema del consumo problemático de alcohol. Seguir avanzando en la articulación y la complementariedad de los efectores de salud son los desafíos que hay que continuar trabajando en los próximos años.
En el libro la OPS sugiere incrementar la inversión en el primer nivel de atención. ¿Hay una tendencia a invertir en los niveles de mayor complejidad por la presión de intereses económicos?
Es una realidad. No hemos invertido en el primer nivel de atención. La evidencia y la ciencia nos han confirmado que más de 80% de los problemas de salud se resuelve en el primer nivel de atención. La revisión de la atención primaria y de los modelos de salud de países desarrollados y en vías de desarrollo demuestran que si invertimos en serio al primer nivel de atención, la presión que vivimos en niveles de mayor complejidad disminuiría porque el primer nivel tendría las capacidades. No significa que los hospitales no son sustantivos en la respuesta a las necesidades de la población, pero si logramos trabajar de una manera más integrada con acciones de prevención y de promoción de la salud, las situaciones van a cambiar más rápidamente que si seguimos poniendo el foco en los niveles de mayor complejidad, que son cada vez más costosos. Implica una reorganización de los recursos. En muchos países de la región el primer nivel de atención ha estado muy olvidado: es donde tenemos al personal menos calificado, con menos formación; los especialistas en salud familiar y en salud comunitaria no han tenido el prestigio y el reconocimiento de otras especialidades, así que no les hemos puesto todo el interés. Los profesionales jóvenes no sienten esa motivación: muchas veces implica un sacrificio y no se ven las compensaciones. Necesitamos revisar eso para buscar incentivos de tal forma que la gente se sienta motivada para ir a trabajar a lugares de difícil acceso, especializarse allí y contar con equipos de salud mucho más calificados en los primeros niveles de atención.
¿Cómo es el sistema de salud en Paraguay?
Está en proceso de revisión, va a requerir un proceso de reforma. Estamos acá aprendiendo de la experiencia uruguaya para socializar en Paraguay. Ellos ven muy bien la experiencia de Uruguay. El modelo que se tiene es muy tradicional, muy fragmentado, los servicios de salud no están articulados, todavía hay una baja capacidad de respuesta y de desarrollo del primer nivel de atención. La política es avanzar hacia el fortalecimiento del primer nivel de atención, se están contratando casi 1.000 profesionales para las unidades de salud familiar (así se llama el primer nivel de atención) del sector público. Se busca la articulación entre los diferentes niveles de atención y llevar los servicios de salud a poblaciones que nunca han accedido.
¿Por barreras geográficas?
Sí, el país es muy grande y hay zonas que están muy aisladas, como la región del Chaco, que tiene una población muy dispersa –prácticamente 60% de la población indígena del país vive en esa región– que tiene mucha movilidad de acuerdo a los ciclos productivos agrícolas. Hay que incrementar la inversión porque hay barreras económicas y el gasto de bolsillo es uno de los más altos, porque hay gratuidad pero las personas tienen que gastar porque no están los medicamentos, los estudios, o no se reclutan los profesionales para completar los equipos de salud en el primer nivel de atención, para tener los servicios más cerca. Hay voluntad de duplicar las unidades de salud para llevar los servicios a donde vive la población, se está revisando el modelo de atención, se está incrementando la inversión en tecnología y medicamentos; hay un trabajo que las autoridades han priorizado en los últimos años.