Garantizar el derecho a la salud “procurando el perfeccionamiento físico, moral y social” de la población es un deber del Estado consagrado en el artículo 44 de la Constitución de la República. El texto expresa que el Estado le proporcionará gratuitamente la asistencia a quienes no tengan recursos suficientes, pero cuando la solución a una patología es un medicamento de alto costo, la situación se complica. Los recursos de amparo ante el Estado para acceder a estos medicamentos han crecido constantemente desde 2016, según cifras del Ministerio de Salud Pública (MSP), y esto ha sido acompañado de un amplio debate sobre los recursos del Estado para sostener estas demandas. Con el objetivo de aportar insumos a la discusión, el Instituto de Finanzas Públicas y la Clínica de Litigio Estratégico de la Facultad de Derecho de la Universidad de la República organizaron el martes la actividad titulada: “Medicamentos de alto costo. Derechos económicos y sociales y presupuesto. Mitos y realidades”.
¿Puede el Estado colapsar por el financiamiento de los medicamentos de alto costo que está obligado a suministrar por sentencia de condena judicial? ¿Estamos cerca de una situación en la cual el Estado, por cumplir dichas sentencias, se quede sin poder financiar otras prestaciones de salud que debe cubrir? Para responder a estas preguntas, las abogadas Clementina Pintos y Florencia Otero, investigadoras del Instituto de Finanzas Públicas presentaron algunas cifras de las sentencias presentadas, el éxito que han tenido y su impacto en el presupuesto nacional y en el gasto del MSP. Los datos presentados forman parte de una investigación realizada en el último año por las investigadoras con los abogados Juan Ceretta, Andrés Blanco y Lucía Giudice y formarán parte de un libro que planean publicar en marzo, con una actualización de los datos a esa fecha.
Pintos explicó que si bien no existe un consenso doctrinario nacional ni internacional “ni siquiera al nivel de Organización Mundial de la Salud” sobre la definición de los medicamentos de alto costo, al hablar de ellos se deben tener en cuenta “dos factores fundamentales”. Uno, dijo, es “el excesivo esfuerzo económico que representa incurrir en el gasto para adquirirlos”, tanto para los pacientes como para el sistema de salud en general; el otro aspecto, es que “se trata de productos farmacéuticos exclusivos con patentes muy particulares” lo que le permite a la industria farmacéutica cobrar precios extraordinarios.
Para acceder a estos medicamentos hay distintas vías, explicó Pintos. Algunos están incluidos en el Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM), “una lista de medicamentos que tienen alto valor y está compuesta por cuatro anexos”, sostuvo, y agregó que uno de sus anexos contiene los medicamentos financiados por el Fondo Nacional de Recursos (FNR). Los fármacos incluidos en el FTM están determinados por una comisión de expertos asesora integrada por representantes de diferentes organismos: el MSP, el Banco de Previsión Social (BPS), el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), el FNR, las mutualistas y los institutos de medicina altamente especializada. Cuando un medicamento no está incluido en el FTM o está incluido pero es recomendado por un médico para el tratamiento de una patología para la que no está indicado, se recurre a la “acción de amparo a efectos de llegar a la vía judicial para que se condene a quien corresponda y conseguir ese medicamento de alto costo”.
Desde octubre de 2016 a diciembre de 2018 estuvo vigente otra vía de acceso a los medicamentos. Era un “procedimiento administrativo por distintas ordenanzas que lo que hacía era establecer un proceso abreviado para medicamentos que no estuvieran en FTM”, explicó la abogada: “Se analizaba el caso de manera concreta, se estudiaba y se veía si se otorgaba el medicamento o no”, agregó.
Además del MSP, el BPS y el FNR también financian medicamentos de alto costo, pero los investigadores analizaron sólo el caso del MSP. En el caso del BPS, Pintos explicó que no analizaron el impacto en este organismo porque el este rubro “no representa una cantidad sustancial en el presupuesto”, porque sólo otorga medicamentos de alto costo a niños con enfermedades raras, por lo que “el universo es muy chiquito si lo comparamos con todo lo que es su presupuesto, entonces estadísticamente no valía la pena”, acotó Otero. La situación del FNR es otra porque es paraestatal ‒coopera con el Estado, pero no forma parte de su administración‒ y tiene un sistema de financiación diferente.
Recursos exitosos
Pintos presentó la evolución de demandas presentadas para acceder a medicamentos de alto costo entre 2016 y 2019. En 2016 se presentaron 25 recursos de amparo; en 2017, 12; en 2018, 110, y en 2019, 301. “Es indudable que han aumentado sustancialmente”, comentó la abogada, y añadió: “Tenemos un 2019 con un gran incremento respecto de años anteriores”. Los datos presentados fueron tomados de la Base de Jurisprudencia Nacional.
Con relación al éxito que tuvieron los recursos de amparo presentados, sostuvo que si bien hubo “siempre una tendencia clarísima a aceptar la pretensión y otorgar el medicamento”, la postura ha ido “variando a través de los años”. Entre las demandas presentadas en 2016, 16 (64%) fueron acogidas y el resto fue desestimado por la Justicia (nueve, 36%); en 2017 ‒aunque se presentaron menos recursos‒ fueron aceptados siete recursos (58%) y se rechazaron cinco. En 2018 se disparó el número de casos, pero de todas formas fueron acogidos en su mayoría (82, 75%) y en 2019 aumentó aún más el número de recursos aceptados (256, 85%).
El gasto del Estado: ¿plata insuficiente?
Otero se encargó de presentar algunas cifras para “problematizar” la relación entre el gasto por sentencias de condena al MSP frente al gasto público total del Estado, el Producto Interno Bruto (PIB) y el gasto ejecutado por el MSP.
“Cuando se habla de la financiación del Estado en medicamentos de alto costo generalmente se utilizan argumentos de catástrofe o de colapso del sistema de salud por aumento de sentencias de condena”, sostuvo Otero. Estos argumentos, “utilizados en varios momentos por las autoridades o en las sentencias de amparo por jueces”, sólo generan una “sensación de peligro inminente” en quien los escucha y se usan “con poco o nada de respaldo”, manifestó la abogada. Para “desmitificar” estos planteos, el grupo de investigadores decidió ir detrás de los datos.
Otero presentó un cuadro comparativo entre el gasto por sentencias de condena al MSP en procedimiento de amparo en medicamentos de alto costo versus el gasto público total ejecutado en pesos uruguayos. En 2016, el porcentaje que representaban las sentencias de condena en el presupuesto fue de 0,044; en el 2017 fue de 0,032; en 2018 fue 0,043 y en 2019 de 0,155.
“Aún si consideramos el gasto total en salud, que es más abarcativo que el gasto en sentencias al MSP ‒porque incluye medicamentos y procedimientos que se realizan por sentencias de amparo, lo que era la anterior ordenanza, gastos por vacunas, etcétera‒, el gasto en salud respecto del gasto público ejecutado total representó, en pesos, 0,446 en 2016; 0,361 en 2017; 0,361 en 2018 y 0,497 en 2019”, manifestó Otero.
En el caso del valor por sentencias de condena al MSP en comparación al PIB expresado en dólares, en 2016 la cifra representó un 0,008%; en 2017 0,005%; en 2018 0,008% y en 2019 0,035% del PIB.
Con toda esta información sobre la mesa, la abogada concluyó: “El sistema está muy lejos de colapsar por la financiación de los medicamentos de alto costo mediante las acciones de amparo, no superando en ningún caso ni siquiera 0,5% de los indicadores antes mencionados”.
Por último, Otero presentó las cifras comparadas por sentencias de condena al MSP en procedimientos de amparo y el gasto total ejecutado por el ministerio expresado en pesos uruguayos. En 2017 el gasto en amparos representó 7,525% en presupuesto total del ministerio, en 2018 10,658% y en 2019 “creció exponencialmente” y alcanzó 28,163%, sostuvo la investigadora. A su vez, comentó que, observando la tendencia de crecimiento de los recursos de amparo y el porcentaje de recursos acogidos por la Justicia, se puede “esperar” que el valor que implican las sentencias al MSP en su presupuesto aumente. De todas formas, Otero manifestó que estas cifras no pueden desprenderse de los indicadores anteriores porque de esa forma se obtendría una “visión sesgada del tema y no comprendería el universo del tema en su totalidad”. “Es muy importante cuando se muestran estos números ver todo el contexto y todos los otros gastos”, sostuvo.
Luego de todo el análisis realizado, la abogada respondió a las preguntas iniciales y, refiriéndose a ambas, expresó: “La respuesta es negativa, porque el gasto del Estado en sentencias de condenas de medicamentos de alto costo no nos parece tan significativo si lo comparamos principalmente con lo que es el gasto total ejecutado del Estado, y también si lo comparamos con otro indicador, que es un gran medidor de la economía de los países, que es el PIB”.
A modo de cierre, Otero le hizo una sugerencia para las autoridades del MSP de lo que sería “deseable” si quisieran disminuir el impacto de los recursos de amparo en el presupuesto de la cartera. “Lo primero es la necesidad de actualización de los procedimientos mediante los cuales se incluyen los medicamentos de alto costo en el FTM, por lo menos los fármacos por los que más condena recibe y más se otorgan”, sostuvo. La abogada expresó que “reevaluar” los criterios para inclusión de estos medicamentos en el FTM no sólo disminuiría la cantidad de recursos de amparo ‒que debería ser la última vía a la que recurre una persona enferma, acotó‒, sino que al formar parte del formulario pasarían a ser financiados por el FNR, que tiene la posibilidad de celebrar convenios con los proveedores de medicamentos y obtenerlos por precios más baratos: “a veces entre un 40% o 60% más baratos”, dijo Otero. “Que no sea la primera opción poner obstáculos a los amparos y que la gente no pueda acceder a medicamentos”, concluyó.