A fines de enero, la Cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República sospechaba que el virus SARS-Cov-2 no iba a ser como la gripe, que “ni siquiera iba a ser como la gripe pandémica de 2009”, sino que “sería peor”, sostiene Julio Medina, profesor titular (grado 5) y responsable de la cátedra. A casi cuatro meses de la confirmación de los primeros casos en Uruguay, Medina destaca la preparación a nivel país mediante la formación de recursos humanos, el aprovisionamiento de recursos materiales –entre los que menciona los respiradores y los equipos de protección personal–, y el aumento de camas de cuidados moderados e intensivos. Entre las actividades de la cátedra universitaria, Medina destaca las instancias de educación hacia el personal de salud, la generación de materiales gráficos, publicaciones y la asesoría al Consejo de la Facultad de Medicina y al Ministerio de Salud Pública.
Prevención y organización
La búsqueda de la cura para combatir la enfermedad covid-19 ha desvelado a muchos investigadores. Mientras se trabaja en el desarrollo de una vacuna que evite contraer el virus, se hacen pruebas a nivel mundial y contra reloj con tratamientos que buscan mitigar el impacto de la enfermedad. ¿Cómo se trabaja en Uruguay? ¿Qué tratamientos propone la Cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina?
Antes de enumerar los tratamientos, Medina fue al punto cero. “Lo mejor que podemos hacer al día de hoy es prevención; es el mejor tratamiento, digamos. Evitar en todo lo posible adquirir el virus [SARS-CoV-2] y evitar infectar a otras personas”.
Afirmó que hasta ahora “las principales recomendaciones de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas para el tratamiento del paciente ingresado a nivel hospitalario por covid-19 no es precisamente en cuanto a fármacos”. Detalló que, en primer lugar, es necesario hacer “una adecuada implementación de los cuidados estándares”; luego, hacer una “vigilancia estrecha de parámetros que indiquen peoría clínica del paciente, con el objetivo de realizar tratamientos oportunos; en tercer lugar, comentó que hay que “elegir la mejor opción de soporte respiratorio” en caso de que se requiera aportar oxígeno suplementario –puntualizó que hay varias opciones: cánula nasal, máscara facial simple, mascara con reservorio, oxígeno de alto flujo, ventilación no invasiva y la intubación orotraqueal en los casos más críticos– y “cada una tiene una indicación precisa con sus pros y sus contras”. Añadió que en pacientes críticos hay que hacer tratamiento de sostén de disfunciones mayores, como las fallas renales y cardiovasculares. Como marco general, señaló que “es muy importante maximizar el buen funcionamiento de los sistemas de salud, tener protocolos de actuación claros y estructurados para atender la sobredemanda y, sobre todo, evitar llegar a la saturación del sistema, porque esto también genera por sí mismo peores resultados”.
Tratamientos antivirales
“Hasta el momento no contamos con un tratamiento antiviral específico realmente eficaz”, sostuvo, y afirmó que “se están ensayando antivirales en las etapas tempranas, e inmunomoduladores en la etapa pulmonar y de hiperinflamación”.
A fines de abril, se publicaron las “Recomendaciones del Grupo interdisciplinario intersociedades científicas e intercátedras de Uruguay” (disponible en el número 36 de la Revista Médica del Uruguay, de abril de 2020), y allí los investigadores decían que “los tratamientos empíricos más utilizados en los países que han tenido casos graves son antivirales (ribavirina, lopinavir, ritonavir), antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina) e inmunomoduladores (interferón alfa y beta), todos por fuera de las indicaciones registradas en sus fichas técnicas”.
Con la evidencia disponible al día de hoy, Medina afirma que los dos fármacos que se han usado en Uruguay como antivirales han sido la hidroxicloroquina y la combinación lopinavir/ritonavir (que se usan para combatir el VIH), pero que dos grandes ensayos clínicos, como son el Recovery Trial, de Reino Unido, y el estudio Solidarity, de la Organización Mundial de la Salud, suspendieron recientemente el brazo (grupo de intervención) de hidroxicloroquina y que el Solidrity también suspendió el brazo con lopinavir/ritonavir “por no evidenciar beneficio en mortalidad”. La hidroxicloroquina había sido promocionada públicamente por el presidente estadounidense, Donald Trump, y el brasileño, Jair Bolsonaro.
El docente detalló que en Uruguay la hidroxicloroquina se usó al inicio de la pandemia “en algunas poblaciones vulnerables” que estaban internadas en salas de cuidados moderados. Aclaró que “esta indicación estuvo basada en la evidencia científica con la que se contaba en ese momento (efecto descrito in vitro como antiviral de la hidroxicloroquina y trabajos clínicos publicados a la fecha)”, pero que con “el avance de la ciencia y los resultados de investigación se dejó de utilizar”, al igual que lopinavir/ritonavir. Acotó que al comienzo su uso se justificaba “como medida de salvataje” para el tratamiento de “una patología que estaba generando importante morbimortalidad”, pero que “en una situación controlada, como la que cuenta nuestro país actualmente, debemos buscar apoyarnos en estudios de calidad científica para la toma de decisiones”. Afirmó que actualmente, si un paciente ingresa a cuidados moderados, no debería indicársele hidroxicloroquina ni lopinavir/ritonavir, aunque acotó que “si algún médico lo quiere indicar tampoco estaría prohibido, pero la verdad es que la evidencia no avale que lo indiquen, salvo que uno esté haciendo un ensayo de investigación”. De todos modos, Medina dijo que está esperando las publicaciones de los estudios Solidarity y Recovery Trial –porque hasta ahora sólo se tiene la suspensión de los brazos de hidroxicloroquina y lopinavir/ritonavir, pero es importante contar con los datos– y que “hay que esperar los trabajos que hay en pacientes con enfermedad más leve, ambulatorios”, porque tal vez sea beneficioso administrarlos en esa etapa.
El estudio Solidarity está ensayando el beneficio terapéutico de otro antiviral, el remdesivir, que se ha usado en tratamientos contra el ébola. Este fármaco no está disponible en Uruguay; Medina comentó que se está usando en Estados Unidos y en Europa, pero que “tampoco tenemos la evidencia sólida” porque con las publicaciones disponibles hasta el momento no ha demostrado que reduzca la mortalidad.
Otro tratamiento que puede ayudar son los isocoagulantes o anticoagulantes (que no son antivirales pero pueden usarse en etapas tempranas), porque la covid-19 “puede predisponer a los pacientes a la enfermedad tromboembólica debido a una inflamación excesiva, activación plaquetaria, disfunción endotelial y estasis sanguínea (o lentitud del flujo)”, explicó Medina.
Inmunomoduladores y otras terapias inmunes
El interferón beta 1-a es un inmunomodulador que se usa para tratar la esclerosis múltiple. Es otro de los fármacos que estudia el Solidarity, y Medina dijo que se están esperando esos resultados. Los inmunomoduladores se usan para modular la respuesta inflamatoria y de hiperinflamación.
Otro tratamiento al que se ha recurrido es la transfusión de plasma convaleciente, que es el plasma que contiene los anticuerpos de una persona que ya tuvo la enfermedad y se curó, detalló Medina. Dijo que se usa bajo protocolo y con el consentimiento del paciente o de la familia, y que en Uruguay “hay un banco de plasma que permitiría al día de hoy el tratamiento de varios pacientes en caso que lo requieran”. El ministro de Salud, Daniel Salinas, comentó en la sesión de la Comisión de Salud del Senado del 23 de abril que el Servicio Nacional de Sangre tiene “casi 200 tratamientos embrionarios”, pero acotó que “infelizmente” no ha sido usado en todas sus posibilidades. Medina expresó que “hay evidencia incipiente de buenos resultados, aunque faltan datos más robustos”, y acotó que últimamente no han tenido muchos pacientes para indicárselo, porque “en los pacientes ambulatorios no se indica y en los más críticos tampoco”, es decir, sólo para quienes están en cuidados moderados.
Al avanzar, el virus desencadena un síndrome inflamatorio –relata Medina– y por eso desde el comienzo la Cátedra de Enfermedades Infecciosas ha seguido con interés el uso de corticoides. Medina aclara que “los corticoides no curan la infección, sino que logran por distintos mecanismos mejorar los resultados clínicos de los pacientes”, en concreto la mortalidad, y que “la evidencia científica a favor de su uso se ha hecho de mayor peso en el último mes”. Hasta ahora, en Uruguay se había usado la metilprednisolona. Medina citó un estudio multicéntrico cuasi experimental liderado por Raef Fadel y otros investigadores, publicado por Oxford University Press, que incluyó 213 pacientes y mostró “una disminución en la necesidad de ingreso al CTI, menor necesidad de ventilación mecánica y menor número de muertes en el grupo al que se le administraron dosis precoces de metilprednisolona”.
Pero en cuanto a corticoides, todos los aplausos se los viene llevando la dexametasona, un corticoide que es parte del Recovery Trial y que con la publicación del 15 de junio demostró ser el primer fármaco en reducir la mortalidad por covid-19. En palabras de Medina, el estudio demostró que “el uso de dexametasona 6 mg [por] día (vía oral o intravenosa) durante diez días determinaba un descenso en la mortalidad a los 28 días, cuando se lo comparaba con el grupo de cuidados estándares”, y que en pacientes con ventilación mecánica la mortalidad se redujo a un tercio y a un quinto en pacientes que sólo recibían oxígeno suplementario. “Estos resultados son realmente auspiciosos y determinan en este momento que los corticoides en dosis bajas y pulsos cortos sean considerados una de las herramientas terapéuticas en los pacientes con covid-19 que requieran oxígeno suplementario o que se encuentren ventilados”, afirmó. A partir de esta publicación, el profesor sostiene que “la evidencia más fuerte al día de hoy dentro de los corticoides pasa a ser para el uso de dexametasona” en pacientes requieran oxígeno suplementario o que se encuentren ventilados.