Los sentimientos de soledad, de temor y de angustia combinados con las restricciones para moverse han sido una constante en este año de pandemia de covid-19. El impacto en la salud mental ha sido doble, porque a esos problemas se le sumó la postergación de la atención, ya que buena parte de las acciones asistenciales se concentraron en evitar el contagio del coronavirus. A todo esto, sigue pendiente en Uruguay el cambio de paradigma de la atención en salud mental que dispuso, en agosto de 2017, la Ley de Salud Mental, 19.529.
La salud mental fue el tema del primer ciclo de diálogos “de derechos en tiempos de pandemia” que organizó la Institución Nacional de Derechos Humanos (INDDHH), que se desarrolló ayer, con el objetivo de generar diálogos entre el Estado, la sociedad civil y la academia, tal como lo planteó el presidente de la INDDHH, Wilder Tayler. La dinámica incluyó exposiciones de referentes ‒que fueron de cuatro minutos‒ y de numerosos representantes del gobierno nacional y de la Intendencia de Montevideo, organizaciones académicas, profesionales, gremiales y colectivos de usuarios ‒tenían dos minutos para hablar del tema‒, y redondearon los expositores iniciales, con otros cuatro minutos. El escaso tiempo obligó a que varios panelistas tuvieran que recortar sus exposiciones –no sin advertencias de la moderadora, Graciela Dede‒, pero de todos modos permitió tener un panorama amplio de voces y enfoques.
Mirada integral y humana
En nombre de los usuarios de los servicios de salud hablaron Alba Villalba, del Frente Antimanicomial, y Soledad Parietti, de la Asamblea Instituyente por Salud Mental, Desmanicomialización y Vida Digna. Villaba dijo que es “urgente” que se aplique el Plan Nacional de Salud Mental 2020-2027 que se aprobó a fines de 2019 para instrumentar la Ley 19.529. Esta ley se concibió con un enfoque de integral y de derechos, y apuesta al cambio de modelo asistencial ‒de desinstitucionalización de las personas que están en asilos, hospitales y sanatorios psiquiátricos y al fortalecimiento la prevención y la atención de estas situaciones en la comunidad‒ y a un trabajo interinstitucional que permita que las personas que se encuentran en esta situación tengan acceso a una vivienda, a un trabajo, a educación y a recreación. En palabras de Villalba: las personas necesitan “inclusión social”, “forjar autonomías” y que se termine con “prácticas opresoras”, con el predominio del “enfoque biomédico” y se tome en cuenta el “entrecruzamiento de pobreza y locura”.
Parietti expresó que “el distanciamiento físico, el no poder reunirse, no poder recibir visitas o no poderlos ver perjudica mucho más a las personas que están internadas”. “¿Cómo están siendo escuchadas las personas que están internadas? Tenemos que cuidarlas mucho más de lo que las cuidábamos y eso ¿se está haciendo?”, preguntó. Señaló, también, que la pandemia incidió en “la efectivización de los avances en el campo de la salud mental y en la escasa continuidad de las decisiones y espacios de participación”. “Tenemos una ley de salud mental con escasa materialización”, dijo. Recordó que “la salud mental es un tema tabú para la sociedad” y que es necesario aceptar las cuestiones mentales “como una parte integral de todo nuestro cuerpo” para cambiar el paradigma, “porque hablamos de que se cambió el paradigma pero esas son palabras, nada más”.
Maris Pérez, de la federación Caminantes (de familiares de usuarios) y del Colectivo por Salud Mental Integral recordó que antes “era el médico quien trataba la enfermedad, medicaba, y en caso de que [el tratamiento] no fuera lo suficientemente efectivo se tomaban otras intervenciones mucho más invasivas, y en último caso se aislaban o institucionalizaban; una verdadera forma de no protección y de estigmatización”. Señaló que “una sola mirada no es suficiente” y que se tiene que ver a la persona “desde su integralidad”, lo que involucra el trabajo de médicos, trabajadores sociales y psicólogos.
Certezas e incertidumbres
“La pandemia nos puso en la situación compleja de llevar adelante cosas definidas y determinadas, como la ley y plan” de salud mental, expresó Horacio Porciúncula, director de Salud Mental del Ministerio de Salud Pública (MSP). “La construcción de certezas, que es la palabra que se opone a incertidumbre, es una construcción que sin ningún tipo de dudas es una construcción colectiva”, dijo apelando al diálogo y a la discusión, incluso a la hora de pensar en el financiamiento. Varias de las intervenciones que le siguieron polemizaron con su énfasis en la incertidumbre.
Según Porciúncula, el MSP y el Ministerio de Desarrollo Social (Mides) trabajan desde 2020 en la interinstitucionalidad que marca la ley y que es necesaria para que se activen cambios que van más allá de lo asistencial.
Andrea Acosta, adjunta de la Dirección de Salud Mental de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), anunció que el organismo trabajará en el quinquenio “en la desinstitucionalización de la mayor parte de los usuarios que se encuentran institucionalizados en forma crónica, prolongada” en las colonias psiquiátricas y en el hospital Vilardebó, hacia los nuevos dispositivos que marca la ley. Recordó que en 2020 se creó la línea de apoyo emocional y que se está elaborando un proyecto a nivel territorial para acompañar a usuarios de servicios de salud que más sufren las consecuencias de la pandemia.
Tanto Ángel Valmaggia, de la Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental, como Josefina Pla, directora de la INDDHH, afirmaron que la institucionalidad que promueve la ley “no se ha podido llevar adelante”. Valmaggia insistió en que no será posible instrumentar los cambios “sin una financiación adecuada” y propuso que el MSP disponga la creación de una sobrecuota de inversión de la cuota mutual, como existió años atrás, pero en lugar de destinarla a reformas de la planta física de las mutualistas, se invierta en la atención en salud mental. “A nivel de instituciones privadas no se está haciendo nada, absolutamente nada para cambiar este modelo”, reprobó, y señaló que “lo que está faltando es la capacidad de poder organizar a todos los prestadores y llevar adelante los cambios en salud mental”, algo que requiere alianzas entre todas las partes, movilizar recursos, educar y capacitar, además de transformar las prácticas y los valores sociales y culturales. “Es una desestructuración con tensiones, con resistencias, un conflicto con desafíos importantes”, dijo. Planteó que la comisión de contralor no tiene recursos y que, a tres años de haberse creado la ley, siguen recibiendo denuncias “sobre los mismos problemas”. Consultado luego por la diaria, expresó que sobre todo son denuncias de usuarios de instituciones privadas de salud “que luego de la internación aguda, no se les proporciona internación en casa de medio camino ni rehabilitación y menos aún tratamientos por equipos interdisciplinarios. Es decir que se les ofrecen las mismas alternativas que antes de que se aprobara la ley”.
En representación del Mides, Oscar Silveira, director de unidad coordinación de políticas, y Gabriel Cunha, director de la División de Coordinación de Programas para Personas en Situación de Calle, afirmaron que el Mides y el MSP están trabajando coordinadamente. Silveira puntualizó que “el Mides ha aumentado su responsabilidad y hoy estamos trabajando en programas de protección social y en programas de inversión en capital social”. Según Cunha, ASSE y el Mides están trabajando para responder a problemáticas de adicciones, y con respecto a la desinstitucionalización de personas internadas en instituciones asilares dijo que “tenemos mucho que hacer sobre hacia dónde van a ir y cuáles son los actores que tenemos que intervenir a la hora de pensar en dar una respuesta acorde a las necesidades de esas personas”.
Niños, niñas y adolescentes
Marcelo Peleteiro, director del programa de intervenciones especializadas del Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay, también habló de la “incertidumbre” que generó la pandemia, que “ha modificado los trabajos, el contacto familiar, el abordaje en las expectativas que tienen los chiquilines con respecto a sus deseos de generar instancias mucho más satisfactorias”.
Lucía Vernazza, de Unicef, transmitió preocupación “por niveles excesivos de internación en general de niños, niñas y adolescentes” y “por los más de 300 niños, niñas y adolescentes que se encuentran en centros residenciales de salud mental”, y preguntó “si están integrados en los planes de desinstitucionalización que maneja el país en materia de desinstitucionalización”. La consulta no se respondió.
Alfredo Correa, integrante del equipo coordinador Comité de Derechos del Niño Uruguay, afirmó que “la pandemia vino a evidenciar nuevamente una mirada sanitarista y adultocéntrica” y que “los niños, niñas y adolescentes han sido invisibilizados”. Agregó que sigue incrementándose la institucionalización y que preocupan “las internaciones prolongadas a pesar del alta médica” por “la falta de externaciones sustentables y dispositivos de integración a la vida comunitaria”.
Transformar la práctica
Desde la academia, Enrico Irrazábal, decano de la Facultad de Psicología, y Sandra Romano, directora de la Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina, ambos de la Universidad de la República (Udelar), mencionaron los desafíos académicos en la formación y atención de la salud mental. “No podemos pensar en la implementación de un plan de salud mental donde no estemos cuestionados nosotros, nuestro arsenal teórico-técnico, nuestros dispositivos”, dijo Irrazábal. Agregó que es necesario tener financiamiento para la implementación del nuevo modelo, que se está pensando en diseñar un espacio “por ejemplo, para internaciones breves”, dijo, y adelantó que las facultades del área social harán una encuesta para saber con qué recursos se cuentan y qué se necesita transformar.
Romano afirmó que los cambios en las prácticas profesionales y a nivel institucional son lentos, y señaló que “hay acuerdo general, y está determinado en la ley, en regirnos por un paradigma de derechos humanos, pero la transformación en la práctica, qué quiere decir atender desde un paradigma de derechos humanos, es algo que está en construcción”. “Tenemos el plan y la ley, capaz que habría que pensar en cómo replanificar algunos aspectos en este contexto en particular, y una de las preguntas importantes cuando uno piensa en el sistema de salud es cuáles son las herramientas que el sistema de salud tiene para generar otro tipo de acciones”, agregó.
Desigualdades e imposiciones mundiales
“La pandemia puede eclipsar reformas de salud mental que corresponden al cambio de paradigma salud mental y derechos humanos que tienen que seguir adelante”, expresó ayer Jan Jarab, representante para América del Sur de la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos.
Jarab hizo un repaso de la atención en salud mental en el mundo. “En el pasado reciente el estigma excluyó a las personas usuarias de servicios de salud mental de la protección de sus derechos humanos”, dijo. “En las décadas de los 50, 60, llegó a su más alto nivel mundial la institucionalización por motivos de salud mental”, dijo, y apuntó que “era una expresión de la confianza de las sociedades modernas en la capacidad de la ciencia, de los expertos, de diagnosticar, de segregar y solucionar estos temas”. Señaló que los cambios se gestaron a partir de “décadas del movimiento” de las personas usuarias de servicios de salud mental y que la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, en 2007, encarnó el cambio de paradigma en la atención de salud mental: “Las personas como titulares de derechos” y “no meros sujetos de intervenciones puramente benevolentes de los profesionales, personas con derecho a la vida independiente, no internadas en una institución segregada, sino incluidas en la sociedad”. “Se necesita desarrollar una amplia gama de servicios, mucho más allá de servicios de salud mental en el sentido estrecho”, apuntó. Sin embargo, recordó que se está lejos de que eso sea una realidad y citó un informe de 2017 de Dainus Püras, quien fue relator especial de las Naciones Unidas sobre el Derecho a la Salud Física y Mental entre 2014 y 2020, que expresó que “las personas con problemas de salud mental frecuentemente aún enfrentan discriminación, estigma, prejuicio, abuso, violencia, exclusión social, segregación institucionalización, sobremedicalización y prácticas de tratamiento que no respetan su autonomía, voluntad y preferencias”, transmitió Jarab.
Püras envió un video en el que expresó que “el status quo en la salud mental global ha estado dominado durante las últimas tres o cuatro décadas” y que “no podemos seguir aceptándolo”, porque “ha creado y continúa reforzando desequilibrios y desigualdades dentro de los sistemas, con el uso excesivo del modelo biomédico y por las serias desigualdades de poder entre los usuarios y proveedores de servicios”, reforzando “el círculo vicioso” de la impotencia y la discriminación. La receta, para él, es aplicar enfoques basados en derechos humanos y en la evidencia.