La escasez de medicamentos, de recursos humanos y de recursos materiales en la salud pública ha sido motivo de denuncias de usuarios e integrantes del sistema político y de la salud en el último tiempo. En este contexto, y en el de la discusión por la Rendición de Cuentas, Pablo Cabrera, representante de los Trabajadores en el directorio de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), dialogó con la diaria sobre estos y otros temas.
¿Se llegó a desnivelar la atención ante la llegada de la covid-19?
Creo que tanto como desnivelar no. Hubo algunos procesos en los que capaz hubo que dar un paso atrás y recuperar el sentido, pero hay algunos aspectos en los que el país tiene que avanzar y no es en la covid, es en el tema de la salud mental. Para mí es uno de los grandes debes. La salud mental es un componente esencial en esto, y es un componente a subsanar, porque la gente está mal. Los números del suicidio son números muy fuertes, y también las dependencias, porque el tema de las drogas, desde el más amplio espectro, está atado también a estas realidades. Y por otro lado están las drogas que son recetadas: la gente siente que las necesita, pero después se hace adicto a ese medicamento para poder sobrevivir.
A la hora de tomar decisiones en el directorio, ¿qué influencia has tenido como representante de los trabajadores y ha tenido la representante de los usuarios, Natalia Pereyra?
2020 fue un año muy complejo, porque hubo decisiones de responsabilidad política, con las que se definieron las direcciones de los hospitales, las nuevas direcciones regionales y las autoridades en general. Eso fue un tema de decisiones de carácter político, más allá de que en algún caso fuimos muy enérgicos en plantear que veíamos la no oportunidad de determinadas personas, y supimos colocar también los por qué. En general, no podíamos estar planteando un no rotundo a todas las cosas porque tampoco es sano para lo que significa proyectar una institución. Los tiempos políticos también se los tenés que brindar.
Y tal vez un aspecto importante es que los trabajadores, como los usuarios, somos una representación social, no somos la representación política de la oposición. Si no estamos nosotros, los usuarios no van a recibir lo que vienen a buscar, por lo tanto, ese binomio es la sustancia de la institución. Pero no somos actores de carácter político-partidario, somos actores políticos porque no nos es ajeno. Por otro lado, sí dimos opinión con respecto a lo asistencial.
¿Y ahí tuvieron incidencia?
En algunas cosas sí, en otras líneas de trabajo es diferente. En muchos de los casos fue aceptada nuestra opinión y se acompañó, y en otros casos no. Pero la esencia en primera instancia es lograr comprender que la vida institucional tiene una pata bien importante de historia de parte del poder político y que hay una parte muy atada a lo básico de los trabajadores y los usuarios. Nosotros podemos brindar más, tal vez, desde el conocimiento.
Pensando en este binomio, algo que se ha denunciado mucho en este último tiempo es la escasez de recursos humanos y, a la vez, un aumento de usuarios. ¿Se siente esto en el funcionamiento de ASSE?
Nosotros tenemos una parte de la gente que elige ser de ASSE y tiene el respaldo financiero desde el Fonasa; son unos 450.000 usuarios del 1,4 millones que tiene ASSE en total. Ese número sube y baja, muchas veces porque hay gente que puede acceder al mercado de trabajo y, al tener su ingreso formal y los aportes en la seguridad social, elige tener otro tipo de atención. Algunos sí, otros no. Lo mismo a la inversa: gente que pierde su trabajo y entonces no puede acceder al sector privado, vuelve al sector público.
Cuando uno dice que faltan o no recursos, a veces el problema es en dónde estamos observando los procesos de cambio en la asistencia sanitaria para saber si nos están faltando o no. En este tiempo se hizo hincapié en el fortalecimiento del tercer nivel de atención, con la creación de nuevos CTI y la incorporación de alta tecnología, que es importante. Pero, por un tema de principios, hasta si se quiere más filosófico, yo voy a seguir peleando para que el primer nivel de atención sea el más importante, que se lleve la mayor cantidad de recursos y tenga el rol de cumplir la responsabilidad fundamental, que es educar, promover y sustentar el estado saludable. Porque el CTI te va a responder en el final, cuando prácticamente la persona está al borde de perder la vida. El eje central, para mí, es el primer nivel, es el trabajo de la comunidad, de cercanía.
¿A qué creés que responde que no se esté prestando tanta atención al primer nivel?
Es una mirada de asistencias diferentes. Hay actores fundamentales que deciden y creen que hay que fortalecer procesos que tienen que estar dentro del sistema, y otros tenemos una mirada desde otro lugar. Es un tema de cómo concebimos la construcción de un sistema sanitario.
¿Cómo ves el presupuesto para ASSE en la Rendición de Cuentas?
Justamente, lo veo desde ahí. Los artículos están marcando, por un lado, algo bueno: que se pide dinero para presupuestar trabajadores. Pero la presupuestación va a ser, específicamente, para construir CTI. No estamos destinando también recursos importantes a fortalecer ese primer nivel de atención, ni tampoco la salud mental, porque tenemos una ley nueva de salud mental que habla de procesos distintos, y la salud mental empieza en el primer nivel de atención.
En los datos del resultado de la ejecución presupuestal de 2021 se observó una reducción del gasto en medicamentos en ASSE de 30,59% en comparación con el gasto de 2020. Leonardo Cipriani dijo que esa cifra “no era correcta”, sino que en 2021 “ASSE invirtió más de 3.433.000 de pesos” y eso significó “15% de crecimiento”. ¿Cuánto se ha invertido?
Los números los pedí especialmente porque quería hacer algunas comparaciones, pero no los tengo todavía. El tema de los medicamentos tiene varias aristas y algunas muy profundas: nosotros tenemos una industria farmacéutica muy básica: gran parte de los medicamentos ingresan desde exterior, y la política de compra es compleja. La situación de Fármaco Uruguayo generó una desestabilización general, pero, además, el tema de cómo comprar e importar fue complejo; había que pedir ciertas autorizaciones, que llevan su proceso burocrático, y hubo que tomar decisiones, que pueden demorarse, y a veces, para la gente, un día hace la diferencia.
¿Te parece que hay una política de medicamentos que funciona? Sobre la mesa ha estado la falta de ellos.
Nosotros vamos a seguir planteando que hay que tener una política del medicamento mucho más fuerte, basada en el hecho de pensar más en los genéricos y en que nosotros tenemos dos herramientas de producción de medicamentos: el Laboratorio Dorrego y el hospital Militar. Una política del medicamento distinta, en la que realmente se pudiera unificar el trabajo de Dorrego con Sanidad Militar, podría hacer que hubiera una producción mucho mayor y también de calidad de medicamentos, no solamente para ASSE y Sanidad Militar, sino en el mercado nacional.
También hay una parte importante relacionada a las competencias entre los diferentes laboratorios. Las luchas del mercado hacen que después algunos medicamentos no estén en la cantidad que se espera, y la gente no está acostumbrada a comprar el B cuando no hay A. También hay una parte que siempre está atada a lo presupuestal, a cuánta plata tenés para invertir en medicamentos.
Cipriani, el presidente de ASSE, había planteado la privatización de la distribución de los medicamentos como una posible estrategia para paliar las insuficiencias y los retrasos. ¿Qué te pareció la propuesta, aunque finalmente no haya avanzado?
Tuve un mano a mano con él, porque nunca podríamos haber hecho la privatización de la distribución de los medicamentos cuando nosotros no hacemos ese trabajo; el medicamento yo se lo compro a Roche y Roche me lo manda. No es que yo tengo un polo logístico donde recibo de Roche y ASSE manda a cada uno de los lugares. La compra de medicamentos hoy la hacen las unidades ejecutoras, no se compran a nivel central.
El problema es que muchas veces Roche no tiene las 1.000 unidades, tiene 500. A veces tenés un stock natural y paliás parte de la situación, pero a veces no. La responsabilidad está en ver cuánta población usuaria tenés y cuánto realmente te abastece ese laboratorio al momento de comprar. Además, tenés el peso de que la licitación está hecha y vos tenés que cumplir con ella.
¿Estas problemáticas se han acrecentado en el último tiempo o ha sido una constante a lo largo de los años?
La pandemia generó algunas situaciones diferentes respecto de otros tiempos. También hay que mirar la cuestión de la compra desde el punto de vista de la gestión, que tiene tres escalas: la microgestión, la gestión intermedia y la macrogestión. Y en esto de que las compras, además, son de carácter individual de cada unidad ejecutora, la microgestión también pesa, y muchas veces no es que en todos los lugares pasó lo mismo, no fue algo sistemático. Hay que revisar un poquito más cuáles fueron las conductas más particulares, por qué en algunos momentos hubo esa falta.
¿Entonces está relacionado con la gestión?
La gestión y la pandemia van de la mano porque en muchos de los casos mirar la pandemia fue tener como prioridad resolver la emergencia sanitaria. Pero ¿dónde quedan el resto de las patologías que también tenemos que resolver? En algunas cosas hubo faltante por un tema de que no ingresaron al país y, por otro lado, a veces se relaciona con cómo se previó la posibilidad de tener siempre abastecimiento de determinados antibióticos.
Hay 1.800 cargos que aún están siendo financiados por el Fondo Covid. En teoría, irían hasta diciembre, pero se renuevan mes a mes. ¿Qué va a pasar con eso?
No hay una definición. Primero porque cuándo realmente se va a terminar el Fondo es un tema que, por lo menos para nosotros, tiene un cierto grado de incertidumbre. El asunto de cuántos cargos hoy se están generando habla de en dónde se focaliza la continuidad de la necesidad. Porque en el marco del Fondo Covid se generaron espacios respiratorios en los hospitales con un cometido muy claro relacionado con la covid. Ahora hay que enfrentar la etapa que se viene, que es una etapa nueva.
¿Creés que es necesario mantener esos puestos?
Hay que revaluar primero cuáles son las pautas en cuanto al trabajo, porque no es ocupar o no ocupar un lugar de trabajo, sino para qué lo necesitas y qué es lo que va a hacer ASSE a nivel sanitario. Creo que también es momento de revisar el tema de una mejora sustancial del salario, que lleve a que la gente se quede sólo en un lugar. Y no sé hasta dónde vos necesitás contratar más gente o tener a la gente realmente bien paga y con las condiciones que corresponde.
¿Con qué ASSE se va a encontrar el próximo gobierno?
Cuando se generan reformas profundas, como fue el caso de la reforma de la salud, y se generan con bases sólidas, que los diferentes actores han incorporado como algo que no es fácil de cambiar, cinco años de gobierno no logran hacer ningún proceso de cambio tan fuerte como para que lo que se empezó pueda significar que el proceso que viene se encuentre con algo tan diferente, o que podamos hasta pensar “se rompieron las bases y ya no hay más sistema, hay que empezar de nuevo con otra cosa”.
El que venga, ya sea la continuidad de este gobierno u otro diferente, se va a encontrar con un ASSE funcionando, tal vez con algunos cambios, como la construcción de una estructura de tercer nivel un poco más amplia; prestando aún los servicios y siendo un buen actor dentro del sistema de salud, lo que demuestra que desde lo público se pueden hacer bien las cosas porque hay calidad humana, porque los trabajadores siguen demostrando que tienen ganas y que se puede ir hacia adelante, más allá de quién, globalmente, toma las decisiones políticas.