El denominado Sistema Nacional Integrado de Cuidados (SNIC) todavía está en proceso de formulación, con un proyecto de ley a consideración del Parlamento. Básicamente, se plantea organizarlo a partir de la dirección política de una Junta Nacional de Cuidados (Junacu), formada por varios organismos públicos y convocada por el Ministerio de Desarrollo Social (Mides), la Secretaría Nacional de Cuidados -dependiente del Mides- y un comité consultivo integrado por representantes de la academia, de sindicatos y de otras organizaciones sociales. La intención de las siguientes líneas es señalar potencialidades y eventuales riesgos, problemas o aspectos a tener en cuenta del diseño institucional propuesto.
En algunos casos tomaré como referencia la estructura que se dio al Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), dadas las similitudes en aspectos como la aspiración de construir “sistemas”, el objetivo de universalizar prestaciones sociales y el reconocimiento de la naturaleza mixta de la provisión. De todos modos, hay una diferencia importante vinculada con el desarrollo histórico: es natural pensar en un SNIS con el Ministerio de Salud Pública (MSP) como ente rector, pero las líneas de acción asociadas con los cuidados no son a priori patrimonio de ningún ministerio sectorial clásico. Por ende, el desafío de conformar el marco institucional para un SNIC es mucho mayor, y la forma en que se solucione este punto puede decir mucho de los desarrollos posteriores.
¿A qué apunto con este repaso? A que las propuestas vinculadas con el sistema de cuidados han tenido en cuenta la experiencia del sector salud, pero en algunos casos parecen haber procesado ajustes y aprendizajes que bien podrían mejorar el proceso de implementación de la política pública, mientras que en otros se corre el riesgo de atentar contra los objetivos de ésta.
Por ejemplo, a diferencia del SNIS, que explícitamente se propuso incluir a los trabajadores y usuarios en la conducción del sistema, el proyecto de SNIC abandona ese objetivo, limitando la participación sindical a un espacio consultivo y eliminando la presencia de los usuarios en el proceso. Esto no es malo en sí mismo, pero es indudable que se está produciendo un cambio hacia lógicas más jerárquicas de conducción, además de un abandono por la vía de los hechos de una bandera tradicional del Frente Amplio. Las razones seguramente son variadas, pero alguna de ellas puede ser el reconocimiento (quizá inconsciente) de las dificultades de lidiar con la participación social en la gestión pública.
Por otra parte, y dado el carácter transversal de la temática, parece lógico que la estructura de gobierno del SNIC incluya a diversas instituciones del Estado, pero al repasar la integración de la Junacu uno se pregunta si, en vez de seguir replicando espacios de coordinación, no era preferible asignar la tarea al Gabinete Social, de tan oscilante trayectoria. En este diseño, a diferencia de lo que ocurre en salud, no existen espacios en los cuales los prestadores (actores clave de la implementación de la política) puedan en cierta forma apropiarse del proyecto, y por ende comprometerse políticamente. Tampoco aparece clara la inclusión de los trabajadores que ya realizan estas tareas, como el personal de las empresas que ofrecen servicios de acompañantes.
Se percibe un claro objetivo de dotar a la nueva institucionalidad de importantes márgenes de acción, pero al mismo tiempo parece ser una estructura relativamente endeble para escenarios de menor respaldo político, y eso compromete la sustentabilidad del sistema. Más allá de mandatos legales, los diferentes actores deben obtener algún beneficio al coordinar; de lo contrario, en el mediano plazo su compromiso disminuirá. Si además el rol de coordinador lo tiene un ministerio que aún no es reconocido por sus pares como “autoridad social”, ante un cambio de coyuntura la temática de cuidados puede quedar “sectorializada” en los límites de acción del Mides, o el sistema puede disgregarse en acciones sectoriales inconexas, reduciéndose la coordinación a un espacio de “reparto del botín” (o sea, de los recursos).
En relación con la provisión de servicios, la estructura prevista parece ser correcta desde el punto de vista pragmático: el Estado no tiene capacidad de afrontar por sí mismo el conjunto de demandas que se espera cubrir. Pero al igual que en el caso de la reforma de la salud, las cuestiones asociadas con la regulación (no sólo económica, sino fundamentalmente social) se tornan trascendentes. Sin garantía estatal de que los servicios serán de similar calidad, independientemente de la naturaleza del prestador, no se puede pensar en un sistema integrado, y mucho menos en uno equitativo.
Es cierto que el proyecto hace referencia a la necesidad de mejorar aspectos de la regulación de los prestadores y garantizar la calidad de los servicios, pero en la práctica hay competencias dispersas entre diferentes ministerios y, dada la transversalidad del tema, resolver esto no va a ser sencillo. ¿Se van a traspasar al Mides las competencias regulatorias sobre residencias de ancianos del Banco de Previsión Social y el MSP? ¿Se le quitará al Ministerio de Educación y Cultura la responsabilidad de regular la calidad de los servicios educativos y de atención a la primera infancia?
Finalmente, si bien esto no aparece mencionado en el proyecto, autoridades políticas han mencionado en varias ocasiones el pago de subsidios para la contratación de servicios como principal herramienta de la política. Tal pago sería progresivo según el poder de compra, y con este diseño se puede dificultar el apoyo de las clases medias y medias altas. En la medida en que éstas no perciban algún beneficio directo (más allá de la supuesta mejora de la calidad en servicios que ya compran en el mercado), difícilmente tengan disposición a un mayor esfuerzo contributivo que ayude a la redistribución, limitando nuevamente el potencial universal y la noción misma de sistema. Por ende, la situación permite dejar planteada la pregunta sobre la capacidad del SNIC para construir coaliciones de apoyo que incluyan a buena parte de la ciudadanía.
Una versión previa de esta columna fue publicada en el blog Razones y Personas.