En 2005 el Frente Amplio tomó la decisión de construir un nuevo sistema de salud, reformando un sistema asistencialista, desigual y al mismo tiempo colapsado en términos sanitarios y económicos. Lo hizo con tres objetivos y tres ejes metodológicos. Los objetivos son la universalización de la atención en salud; la accesibilidad y calidad homogéneas y la justicia distributiva en la carga económica que el gasto implica en cada ciudadano. Los tres abordajes metodológicos son la reforma como proceso; la reforma como reorientación de los subsistemas y recursos; la reforma como construcción colectiva.
El proceso significó una primera etapa de construcción del Seguro Nacional de Salud. Este seguro también estuvo signado por etapas, la primera de las cuales completó la cobertura de los trabajadores asalariados formales y sus hijos, luego los cónyuges y finalmente los cuentapropistas, profesionales y jubilados. La definición de la reorientación de subsistemas y recursos significó, en primer lugar, romper la desigualdad entre los subsistemas privado y público, que era de 3 a 1 en los recursos gastados, a favor del sector privado. Al mismo tiempo implicó redistribuir los recursos entre prestadores, pasando de mecanismos de cuota fija a cápitas ajustadas por edad y sexo, para permitir que los sectores de menor riesgo sanitario financien a los de mayor riesgo, evitando la discriminación, en especial a los adultos mayores.
En síntesis, el nuevo sistema de salud se sustentó en la premisa “de cada quien sus ingresos a cada quien sus necesidades”, lo que implica un subsidio desde los hogares de mayores ingresos a los de menores ingresos, y de las personas menos utilizadoras del sistema a las más utilizadoras. Otro cambio fue unificaren una sola canasta de prestaciones, tanto en el sector público como en el privado: la construcción del Plan Integral de Atención en Salud (PIAS) y un único Formulario Terapéutico de Medicamentos.
Finalmente, el carácter colectivo de la construcción se asoció con la participación social, mediante la cual se debatió el proceso de reforma con la creación del consejo consultivo para los cambios en salud, así como la inclusión de trabajadores, prestadores y usuarios en los organismos de conducción del nuevo sistema.
Resultados de la reforma de la salud
Como se ve en el cuadro: crecimiento del gasto por personas y de la participación pública (hoy el gasto de fuentes públicas en salud ya supera el mínimo del 6% del Producto Interno Bruto que propone la Organización Mundial de la Salud). En síntesis, el sistema de salud aseguró el crecimiento de la cobertura, universalizando el acceso y generando una profunda redistribución entre mayores y menores ingresos, entre diferentes cargas de enfermedad y entre generaciones.
A esto hay que sumar los aportes al trabajo, con una relevante recuperación del salario perdido y su posterior crecimiento y el aumento del número de trabajadores, en especial en las áreas asistenciales (63% del gasto en salud son salarios).
ASSE y el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS)
La Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) había sido colapsada por los gobiernos en los años 90, llegando a un presupuesto de 170 millones de dólares anuales. Con el proceso iniciado en 2005, la reforma transformó a hospitales vacíos y en ruinas, sin recursos, en referentes de la atención en salud. Hoy ASSE es la institución con mayor nivel de descentralización, con cientos de policlínicas, centros de salud y hospitales en todo el territorio nacional. 500.000 usuarios del Fondo Nacional de Salud (Fonasa), que podrían optar por otros prestadores de salud, han elegido ASSE, representando un tercio de sus usuarios (y en Flores y Río Negro, más de 50%).
El gasto por usuario público pasó del 30% del privado en 2005 a 76% en 2014. ASSE es vanguardia en materia de atención oftalmológica con el Hospital de Ojos, en prevención de drogodependencia con Portal Amarillo, la Red Nacional de Atención en Drogas y los dispositivos Ciudadela. Respecto de la alta tecnología es necesario recordar, entre otros, el procedimiento de embolización endovascular y resección de tumor cerebral en el hospital de Tacuarembó, o el Centro Nacional de Trasplante de Médula Ósea para Niños en el hospital Pereira Rossell.
La segunda generación de la reforma
Si el SNIS fue diseñado como un proceso, su continuidad implica una nueva fase reformista. Esta segunda fase de la reforma es una continuación de la primera, y no una ruptura con ella. Continuidad y profundización de sus objetivos y su diseño.
Proponemos universalizar el aseguramiento. Aquí el punto central es la incorporación al Fonasa de los usuarios de ASSE que no presentan vínculo con el mercado formal de trabajo. O sea, dar a ASSE un presupuesto equivalente a las cápitas ajustadas por edad y sexo de la población que hoy se atiende allí. Dicha brecha es hoy del orden de 100 millones de dólares, y en el programa de gobierno 2015-2019 dice textualmente: “Se incrementará el presupuesto de ASSE asignando el mismo según cápitas ajustadas por edad y sexo de su población usuaria para las prestaciones PIAS con valor equivalente al de los usuarios Fonasa”. Es claro que este compromiso programático no se ha cumplido y, por el contrario, la brecha está estancada desde 2014.
Desde el punto de vista de las cápitas, el pago por riesgo fue un factor clave en el achique de las desigualdades del sistema y en el combate al “descreme”. Hoy la pregunta es si las únicas variables indicadas para el cálculo del riesgo son la edad y el sexo. A partir del “fonasamiento” de ASSE, se estudia la incorporación de los factores sociales en la capitación, previendo un “plus” para aquellos usuarios con mayores vulnerabilidades sociales expresadas por el Índice de Carencias Críticas.
En la lógica de reducir el peso de los copagos, es necesario continuar introduciendo precios diferenciales, estimulando la atención en el primer nivel de atención y para el uso repetido en enfermedades crónicas no transmisibles, con alguna variable socioeconómica que diferencie copagos en función de los ingresos de las personas.
Respecto de las prestaciones en el PIAS, proponemos la ampliación de las prestaciones de salud mental (iniciadas en 2011), el desarrollo con más profundidad de los servicios de salud sexual y reproductiva, y el inicio del proceso de incorporación a la salud colectiva de las prestaciones de salud bucal.
Respecto de los objetivos sanitarios se encuentra el de implementar planes integrales de salud para alcanzar los objetivos sanitarios nacionales. El abordaje integral necesario para el encare de los problemas prioritarios de salud implica una visión intersectorial y las articulaciones correspondientes con los actores involucrados en cada caso (sistema educativo, sistema de cuidados, etcétera). También se proyecta mejorar el acceso al primer nivel de atención, reorganizando la base territorial del primer nivel y unificando la puerta de entrada a la red de servicios, independientemente de qué institución pública sea la responsable de la cobertura del usuario.
Un sistema integrado de salud debe hacer de la complementación asistencial un eje de su desarrollo. El principal desafío es generar normas para ello: 1) la fijación por parte de la Junta Nacional de Salud de precios de referencia para las principales prestaciones sanitarias (imagenología, camas CTI, ambulancias, etcétera); 2) mecanismos de compensación de prestaciones entre prestadores, de manera de garantizar la atención de todas las personas en cualquier lugar del país (proyecto ya enviado al Parlamento); 3) la definición de estructuras máximas para ciertas prestaciones por localidad (por ejemplo, maternidades y puertas de urgencia). Y para lo anterior es necesaria la elaboración de un proyecto de ley que establezca la obligatoriedad de la complementación en determinadas condiciones, en las que se definan estructuras máximas.
Otro aspecto se refiere a avanzar en metas asistenciales pagas territoriales –no por institución–, con el objetivo de incentivar la planificación local y el desarrollo de acciones coordinadas sobre problemas priorizados de salud.
Finalmente, un aspecto importante se refiere a la complementación público-público, que había dado un salto importante con la creación, en 2011, de la Red Integrada de Efectores Públicos de Salud, y que ha dejado de existir, lo que debilitó esta fase de la complementación.
La participación social distingue a nuestra reforma. Sin embargo, ha tenido debilidades. Por un lado, fortalecer el rol de las Juntas Departamentales de Salud y las Juntas Locales de Salud, asegurando la regularidad en su funcionamiento, estimulando que definan las prioridades en cada departamento, y que eso sea tomado en cuenta por la Junta Nacional de Salud. También hay que fortalecer el rol de los Consejos Asesores y Consultivos como factor preceptivo para la aprobación de proyectos estratégicos de las instituciones, y continuar el fortalecimiento del Ministerio de Salud Pública (MSP) en su rol regulador, potenciando sus capacidades técnicas. La construcción de la división de Economía de la Salud en 2005 y de la Dirección General del Sistema Nacional Integrado de Salud (Digesnis) en 2010 fueron las grandes apuestas exitosas a ese fortalecimiento. Consideramos que es necesario retomar esa línea de acción estructural que se expresó en la construcción de la Digesnis.
Respecto de ASSE, su transformación en empresa pública que se inserta en el Fonasa y compite y complementa sus servicios requiere una profunda modernización de las normas de administración a las que está supeditada. Sin perder la capacidad de regulación y control, es necesario generar nuevas normas en el TOCAF y en otros dispositivos administrativos, que le permitan ser un prestador de salud con adecuada capacidad de respuesta a los problemas sanitarios. La reforma de salud puso en marcha, en ese contexto, la transformación social más radical de la estructura capitalista funcional y mercantil de las políticas sociales. Las transformaciones permitieron avanzar hacia los objetivos de universalización, igualdad y accesibilidad. La reforma de la salud transformó un sistema mercantil y privado en un sistema integrado de conducción estatal, mediante el financiamiento y la regulación de la provisión de servicios.
Todo ello no implica que no sea necesaria una segunda generación de la reforma de la salud, una gran ley que contenga las normas para estimular la complementación asistencial, decretos y normas que amplíen la cobertura del PIAS, incorporen las variables sociales en las cápitas, creen las metas territoriales, generen nuevas reglas de juego en Judesa y Julosa; y mejoras presupuestales que permitan el “fonasamiento” de ASSE, la ampliación del PIAS y la mejora de la capacidad regulatoria del MSP.