La segmentación de los sistemas de salud implica que diferentes grupos de la población obtengan diferentes coberturas de salud según determinadas características, como su condición socioeconómica. Implica inequidad. La creación, en 2008, del SNIS y del Seguro Nacional de Salud (SNS), financiado por el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), fondo único, público y obligatorio, fue un cambio significativo, en el sentido de que disminuyó la segmentación y las inequidades en la atención. Desde un sistema de seguridad social en salud que brindaba cobertura sólo a los trabajadores privados, construimos uno que incluyó a los trabajadores públicos, a sus familias y a todos los pasivos. Además, el financiamiento por medio de contribuciones vinculadas con el nivel de ingresos a cambio del acceso al mismo plan de prestaciones, el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS), configuró un sistema más solidario y equitativo.
Más allá de los importantísimos avances en equidad, en mayor cobertura de prestaciones, en la generación de espacios de participación, conviven dos subsistemas, el público y el privado, con diferentes condiciones, reglas de juego, intereses y capacidad de incidencia en el diseño de las políticas. Persiste la segmentación. La cobertura en salud por medio del Fonasa, para aproximadamente 2.500.000 personas, se obtiene en una institución de asistencia médica colectiva (IAMC), en la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) o por medio de un seguro privado. A su vez, aproximadamente 700.000 personas obtienen cobertura gratuita en ASSE y cerca de 300.000, con otro régimen de contribuciones, en Sanidad Militar y Policial. Los recursos disponibles, las condiciones de acceso real, la cantidad y la calidad de las prestaciones, las modalidades de atención y los modelos de trabajo y retribuciones de los recursos humanos no son los mismos en todos esos prestadores.
La Encuesta Continua de Hogares nos muestra que, mientras que en 2006 en el primer quintil de ingresos sólo 11% de la población obtenía cobertura por medio de DISSE, en 2011 56% era beneficiaria del Fonasa y en 2013, 70% lo era. Este cambio implicó la libre elección de un prestador y una garantía explícita de derechos de atención, independientemente del nivel de ingresos. Sin embargo, ASSE continúa brindando atención en salud a la población más vulnerable. En 2015, poco más de 60% de la población que tenía cobertura en ASSE pertenecía al primer quintil de ingresos, la población más pobre y con mayores necesidades de atención en salud del país; 24% de sus usuarios estaba en situación de pobreza. Es lógico. Los hogares con menores ingresos y con menor vínculo con el mercado formal de trabajo no obtenían la cobertura del Fonasa. Su mejor opción era la atención gratuita de ASSE. Los afiliados del Fonasa de menores ingresos también prefieren ASSE, ya sea porque no deben pagar órdenes y tickets, ya sea porque las barreras geográficas y culturales son menores. Hoy ASSE es el mayor prestador del SNS, con aproximadamente 500.000 afiliados del Fonasa.
Pero es a ASSE al que destinamos menos recursos. En 2005 sus recursos per cápita eran sólo la tercera parte de los recibidos por una IAMC. A pesar del gran fortalecimiento presupuestal que tuvo lugar desde 2006, ASSE recibe aún 80% de los recursos por usuario que una IAMC. A eso se suma un acumulado histórico de falta de inversiones en infraestructura y equipamiento previo a 2005. Por si fuera poco, ASSE también debe financiar prestaciones asociadas con su rol histórico de cobertura de la población vulnerable, como la atención de las colonias Etchepare y Santín Carlos Rossi, y la atención de la población carcelaria, entre otras.
Surge entonces la interrogante de si la actual configuración del SNIS permite continuar avanzando en equidad. Coexisten distintos arreglos o esquemas de financiamiento que generan diferentes incentivos en los prestadores. Los ingresos de los privados, las IAMC, dependen casi en su totalidad de los pagos per cápita que hace el Fonasa y otros precios regulados que se negocian con el Ministerio de Economía y Finanzas y el Ministerio de Salud Pública. Los acuerdos alcanzados aseguran ajustes de precios de acuerdo con la evolución de los costos. No sucede lo mismo con ASSE: la mayor parte de sus recursos proviene de rentas generales, a pesar de la creciente participación de los ingresos del Fonasa. Los ámbitos de discusión son otros en el marco de la asignación presupuestal del gobierno, y también la capacidad de presión es diferente.
A su vez, son diferentes entre ambos sectores los modelos, los contratos y las condiciones de trabajo, y también los niveles salariales. Respecto de la gestión, los medios de comunicación parecen ser los jueces, que claramente hacen campañas de ataque a ASSE, pero mantienen silencio absoluto respecto de la gestión de los privados. Los intereses que sustentan estas posiciones coinciden, y no por casualidad, con las acusaciones de la derecha y los reclamos de los intereses corporativos empresariales en salud. El modelo hegemónico en salud, que favorece intereses del capital, de la industria farmacéutica y de la alta tecnología, que lucra con la atención de la enfermedad, está muy presente aún. Es imprescindible monitorear y controlar el buen uso de los recursos públicos y denunciar todas las prácticas y las acciones de corrupción. Pero todas, sin olvidar que las IAMC hoy administran la mayor parte de los recursos públicos en salud.
Nada de lo anterior contribuye a eliminar la segmentación. En paralelo, resiste y crece un mundo privado de servicios de salud, que puede implicar un retroceso respecto de los logros alcanzados y que requiere medidas de regulación. Desde los prestadores privados, incluidas las mutualistas, las IAMC, se vienen desarrollando nuevos servicios, de elite, para canalizar las demandas de los sectores con mayores ingresos de la población. Han surgido servicios vip, con instalaciones exclusivas para quienes pagan una cuota adicional, con menores tiempos de espera y con prestaciones adicionales a las aseguradas por el PIAS. El que paga más obtiene más; se mercantiliza el derecho a la salud, lo que es contrario a los principios del SNIS, y se recortan recursos a la calidad de atención del resto de los usuarios. En el caso de las IAMC, supuestos prestadores privados sin fines de lucro, la gravedad es aun mayor, ya que no es posible identificar o aislar en la información de sus costos los destinados a estos servicios. Por lo tanto, podrían estar produciéndose subsidios encubiertos desde los ingresos que perciben y reclaman desde el Fonasa, hacia la profundización de la segmentación.
Desde otra perspectiva, desde nuestras demandas como usuarios de los servicios de salud y desde las de los trabajadores de la salud, es posible también aportar a una mayor justicia social del sistema, a generar una política contrahegemónica. También desde el Frente Amplio, desde sus propuestas y su programa de gobierno. El modelo hegemónico en salud ha logrado que aceptemos que necesitamos lo que ellos nos ofrecen, y entonces eso demandamos, y lo legitimamos. Así es que las propuestas, el análisis y las demandas suelen ser parciales y estar centradas en uno u otro subsector, lo que fomenta la segmentación. Reclamamos menores tiempos de espera y menores precios para los tickets y las órdenes en las IAMC, y más consultas, más medicamentos, más tecnología.
Es necesaria una visión integral e integradora de nuestro sistema de salud; es necesario pensar en todos los usuarios del sistema, reconocer que las demandas de los sectores de mayores ingresos suelen ser mayores y tener mayor amplificación que las de la población con menores recursos. Debemos construir entre todos propuestas creables y creíbles, y contribuir a que el tiempo esté a favor de los pequeños, de los desnudos, de los olvidados, de los buenos sueños.