Propuesta de reforma del sistema de salud chileno: ¿es suficiente?

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El sistema de salud chileno se caracteriza por su fragmentación, por brechas de cobertura y acceso inequitativo a los servicios. En este artículo, Isabel Pereyra González, candidata a doctora en Salud Pública por la Universidad de Chile, discute alternativas para modificar algunos de los aspectos más cuestionados de un sistema jaqueado por la pandemia de la covid-19, que se suma a otros desafíos epidemiológicos y estructurales. Asegurar la cobertura sanitaria universal, la financiación y la capacidad redistributiva del sistema aparece como un elemento clave en esta dirección.

Desde la dictadura los chilenos han estado sometidos a un régimen neoliberal y a una sucesiva pérdida de injerencia del Estado en los asuntos públicos. Este sistema produce situaciones de privatización de servicios públicos como salud, seguridad social, electricidad y agua, etcétera. Para efectivizar estos servicios, el individuo (la parte más débil), vulnerable a no tener alternativa al contrato que le ofrece la parte más fuerte (que en el caso de la salud es el efector), acepta las condiciones que le impone la parte más poderosa, por costosa y despótica que sea.

La inseguridad que sienten los chilenos frente a su sistema de salud se debe a que las consecuencias finalmente afectan a toda la población, porque el sistema no está cumpliendo con condiciones básicas.

Recordemos que existen dos seguros: el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), que es público, y las Instituciones de Salud Previsional (Isapres), privadas. El Fonasa actúa como caja que recolecta, administra y asigna los recursos públicos provenientes del 7% obligatorio de cotización de los trabajadores con contrato y aporte fiscal (para financiar a quienes carecen de recursos). La prestación de los servicios se realiza mediante dos planes. Uno se dirige a indigentes, que no deben pagar por la atención y se atienden en la red pública de prestadores: hospitales, centros ambulatorios, servicios de urgencia, consultorios, postas de salud rural. El otro plan, denominado Modalidad de Libre Elección, es para los beneficiarios que no se consideran indigentes; estos se atienden conforme a una lista de prestadores en convenio: establecimientos privados, pensionados de hospitales públicos, consultas médicas. En este último caso el Fonasa cubre parte del pago de atención en estos establecimientos y el usuario el resto.

En lo que respecta a la Atención primaria de salud, la entidad administradora es cada municipio. Los municipios reciben mensualmente, del Ministerio de Salud, un aporte estatal, el cual se determina según los siguientes criterios: número de usuarios potenciales y características epidemiológicas, socioeconómicas, índices de ruralidad, dificultad para acceder, prestaciones programadas y efectivamente realizadas.

El sistema Isapres cubre alrededor de 17% de la población. Las Isapres fueron creadas cuando el régimen militar dio un fuerte impulso a la atención médica privada. Las Isapres son intermediarios financieros para la atención médica que captan la cotización mensual obligatoria previsional de salud que afecta a todos los asalariados usuarios del sistema privado (7% del sueldo imponible), y el gasto de bolsillo de sus usuarios es variable según los beneficios del programa convenido. Se caracterizan por serias restricciones de acceso al sistema (enfermedades crónicas preexistentes), multiplicidad de planes de atención de alto costo, incremento anual inconsulto del costo de los programas de atención y desmesuradas ganancias corporativas.

En relación con la concentración de recursos, hay importantes diferencias entre el sistema público y el privado, lo que crea barreras a la redistribución y da lugar a ineficiencias. Los déficits que presenta el sistema chileno y que dificultan la cobertura son la concentración de recursos en el sistema privado. En tanto, en el sistema público es muy inferior el número de cotizantes y son insuficientes los recursos que ingresan a través de los aportes del Estado. A su vez, el Estado compra servicios de atención en salud a los privados, costeando un porcentaje, y es el usuario quien asume la diferencia.

Sumado a esto y debido a que en el sistema privado pagan más los que tienen mayores necesidades en salud, el sistema público tiene mayor concentración de mujeres en edad fértil y adultos mayores. Por ende, el gasto individual sería mayor en el sistema público que en el privado debido al simple hecho de que sus usuarios están en situaciones de la vida en que tienen mayores necesidades de atención en salud. Esta situación genera mayor fragmentación por diferencias en los riesgos para la salud de las personas entre los sistemas privado y público, porque los grupos con mayores riesgos para la salud necesitan más recursos para obtener los servicios que necesitan. Y tal cual funciona el sistema chileno, la mayoría de las personas con mayores riesgos está agrupada en el sistema público. Esta fragmentación da lugar a brechas de cobertura, acceso inequitativo a los servicios y menor protección financiera.

Premisas que debería contemplar una reforma del sistema de salud

La primera premisa que un sistema de salud debe contemplar es el acceso y disponibilidad para la población, lo que implica que exista cobertura sanitaria universal. La cobertura sanitaria universal significa que todas las personas pueden tener acceso equitativo, de acuerdo a las necesidades, a servicios de salud de buena calidad, sin experimentar dificultades financieras para asistirse.

La forma en que se generan, agrupan y usan los recursos determina si estos están disponibles en el punto de la necesidad. ¹ Por lo tanto, la financiación sanitaria es clave para alcanzar los objetivos de la cobertura sanitaria universal. La concentración del Estado de los recursos financieros para salud y su posterior distribución de acuerdo a las necesidades de atención de los usuarios es una función habilitante para lograr la cobertura sanitaria universal. A su vez, crea oportunidades para una redistribución eficiente de los recursos, para apoyar el acceso equitativo a los servicios acorde a las necesidades de los usuarios, con protección financiera, para evitar el endeudamiento provocado por los altos costos de la atención sanitaria. ²

Otro aspecto, ligado a lo anterior, es que el sistema tenga capacidad redistributiva. Esta se refiere a lo que llamamos solidaridad del sistema, que es la posibilidad de redistribuir los fondos de las personas con menores necesidades sanitarias y menores riesgos hacia las personas con mayor necesidad y riesgo para la salud (que son los que presentan más gastos sanitarios). El objetivo central es maximizar la capacidad redistributiva mediante la desvinculación de las contribuciones (como impuestos, descuentos directos del salario o primas de seguro), del estado de salud o de los riesgos para la salud de una persona. Para alcanzar estos objetivos, los atributos deseables son el tamaño de los fondos de salud (en términos del número de personas contribuyentes) y la diversidad (de los riesgos para la salud dentro del pool de contribuyentes).

Para aumentar el tamaño de los fondos y la diversidad de los contribuyentes una estrategia que resulta exitosa es la cobertura obligatoria o automática. Cuando la cobertura es obligatoria o automática para todos los grupos de población, el tamaño del fondo aumenta y el sistema tiene una mezcla más diversa de riesgos para la salud entre sus miembros, ya que personas en todos los niveles de riesgo para la salud (alto y bajo) están cubiertas. Si, por el contrario, las personas que gastan menos en salud no contribuyen o los usuarios son mayoritariamente enfermos crónicos, los altos costos de la atención pueden provocar el desfinanciamiento. Entonces, puede surgir el problema de la selección adversa, es decir, la tendencia de las personas con mayores necesidades sanitarias a unirse a un plan voluntario, lo que conduce a un desequilibrio de riesgos y a una capacidad limitada para compartir riesgos entre personas con menores necesidades de atención en salud. ³

Dejar población fuera del sistema significa que los grupos de personas que no están cubiertos tienen un gasto de bolsillo muy elevado por la atención en salud, y que la carga financiera resultante determina un menor uso de los servicios, aunque tengan necesidad. Para evitar esto, algunos países de ingresos bajos y medianos han introducido una cobertura obligatoria contributiva para las personas de la economía informal. Estos países logran hacer cumplir esto porque las contribuciones están altamente subvencionadas por la financiación del gobierno. En el caso de Chile, ya en el sistema actual, las personas en situación de indigencia están incorporados al Fonasa, totalmente subvencionadas por el Estado.

Una forma directa de reducir la fragmentación de los sistemas es reducir el número de grupos mediante la fusión de ellos. Esto aumenta el tamaño de los fondos y la diversidad de riesgos para la salud de los grupos, lo que mejora la capacidad redistributiva. Además, la fusión de agrupaciones reduce los costos administrativos porque se reduce la duplicación de tareas. La fusión también puede mejorar el poder adquisitivo del grupo y, por lo tanto, el potencial de adquirir servicios de salud de manera más estratégica para obtener ganancias en eficiencia y equidad. La fusión puede ser una solución a diversas formas de fragmentación.

En resumen, una cuestión política clave es cómo un país puede reformar sus acuerdos con los distintos efectores de salud para aumentar la redistribución a nivel del sistema y progresar hacia la cobertura sanitaria universal. Además, la mera introducción de la cobertura obligatoria o automática puede ser inviable e insuficiente por sí sola, ya que debe ir acompañada de subvenciones para aquellos que no pueden contribuir.

El proyecto de reforma de Piñera

El 5 de enero de 2020, el presidente Sebastián Piñera remitió al Parlamento el Mensaje E Nº 580-367, con el que se inició un proyecto para reformar el Fonasa y crear un Plan de Salud universal. La iniciativa está actualmente a consideración del Congreso.

El proyecto establece que el Fonasa tendrá funciones de rectoría y contralor para asegurar la oportunidad y el acceso. Se establece dar prioridad a los efectores del sistema público para la atención de la población beneficiaria del Fonasa. También, dar atribuciones al Fonasa para subcontratar a efectores del sistema privado. Se quita la posibilidad de que los servicios de salud y establecimientos autogestionados en red (efectores públicos) subcontraten a terceros, centralizando las decisiones de la compra de servicios en el Fonasa.

A su vez, el Ministerio de Salud realizará una evaluación científica basada en la evidencia disponible con el objeto de determinar las prestaciones, atenciones y soluciones, así como los dispositivos médicos, medicamentos, y todos aquellos insumos necesarios para el otorgamiento de estas.

El Plan de Salud contemplará: servicios preventivos, de bienestar y manejo de enfermedades crónicas, servicios hospitalarios, urgencias, maternidad y cuidado del recién nacido, medicamentos e insumos hospitalarios y medicamentos ambulatorios, servicios y dispositivos de rehabilitación, laboratorio e imagenología, servicios ambulatorios, cuidados paliativos, pediatría.

Las Garantías Explícitas en Salud (GES) están contempladas en el Plan. Las GES constituyen un conjunto de beneficios garantizados por ley desde 2005 para las personas afiliadas al Fonasa y a las Isapres y que presentan una serie de problemas de salud priorizados, que constituyen aproximadamente 70% de la carga de enfermedad del país. Las garantías exigibles son: acceso (derecho por ley de la prestación de Salud), oportunidad (tiempos máximos de espera para el otorgamiento de las prestaciones), protección financiera (la persona beneficiaria cancelará un porcentaje), calidad (otorgamiento de las prestaciones por un prestador acreditado o certificado). En el caso de usuarios del Fonasa, la red GES está conformada principalmente por establecimientos de salud pública (centro de atención primaria, atención secundaria y hospitales). Para los usuarios de Isapres que le diagnostiquen un problema GES, el siguiente paso es que la Isapres confirme el diagnóstico médico y verifique si se cumplen las condiciones de acceso, y, de ser así, designa el establecimiento de la Red de Prestadores GES que le otorgará la atención correspondiente.⁴

Los servicios contenidos en el Plan de Salud Universal otorgados por medio de la red de prestadores definidos por el Fonasa tendrán una protección financiera no menor a 80% y 100% para adultos mayores y adultos cuyo ingreso mensual no exceda del ingreso mínimo. No obstante, podrán establecerse montos diferenciales, el Fonasa cubrirá un porcentaje menor a 80% y el usuario deberá pagar el resto. Para la Modalidad de Libre Elección, el Fonasa determinará los prestadores que podrán otorgar servicios de salud en esta modalidad, entre los cuales se seleccionarán las ofertas que resulten más convenientes. Se modificará la bonificación que efectúe el Fonasa cuando el usuario deba pagar al servicio privado por su atención, a partir de la reforma el Fonasa no cubrirá más allá de 60%, exceptuando los partos, o los casos de urgencia o emergencia debidamente certificados, en los que será mayor el monto que cubra el Fonasa.

La reforma establece asimismo la derogación del decreto que autorizaba al Ministerio de Salud a contratar servicios de los privados para sustituir al sistema público.

Claros y oscuros

El gasto de bolsillo en salud es elevado en Chile. Este proyecto atiende este tema de usuarios del Fonasa contemplando todo el proceso de atención asociado a la historia natural de las enfermedades, desde la prevención a la rehabilitación. Sin embargo, queda una gran interrogante respecto de otros costos diferenciales para los usuarios de la Modalidad de Libre Elección.

Tampoco el proyecto establece un plan para disminuir el gasto de bolsillo de los usuarios de Isapres. En realidad, no aborda el sistema privado más allá de la regulación del contrato de servicios desde el sistema público. Incluso al estar limitado el pasaje de recursos del sector público, se podría aventurar un mayor costo en los bolsillos de los usuarios del sistema privado.

Lo que Chile es en la actualidad en materia de salud pública se debe, en apreciable medida, a la concepción social de la salud que inspiró la creación del sistema público de salud y a las acciones sanitarias diseñadas e implementadas progresivamente desde mediados del siglo pasado y que fueron mantenidas por los sucesivos gobiernos. Pero hoy estamos en la era de las enfermedades crónicas, que requieren un sistema que esté preparado para una población envejecida y con varias afecciones de salud que disminuyen su calidad de vida, sumado a la amenaza que supone la pandemia del coronavirus.

Gran porcentaje de la población no está en condiciones de asumir los costos de la atención de salud, ni tiene las condiciones para peregrinar por un sistema que obstaculiza para efectivizar la atención. Esta situación determina que la oportunidad de la atención, uno de los principales aspectos de derecho a la salud, esté seriamente cuestionada.

Al margen de las indispensables regulaciones que la reforma aborda, que regulan en buena medida los costos a asumir por el Estado y el perfeccionamiento a que pueda ser sometido el sistema público, en un plazo mediano se debería llegar a un sistema que cubra sin exclusiones toda la población del país. Esto no sólo por razones ideológicas (la salud como un bien social), sino por exigencia imperativa de la sociedad chilena. Alcanzar esta meta no significa que, como en toda sociedad democrática, no puedan existir instituciones de salud privadas que sean colaboradoras del sistema público nacional y no sus competidoras.

Para lograr un sistema de salud acorde a los cambios sociales y epidemiológicos actuales el país debería diseñar una estrategia con los siguientes propósitos:

• Profundizar y perfeccionar las acciones de promoción de la salud y de prevención de las enfermedades, adaptándolas a los cambios que ha sufrido Chile en su perfil epidemiológico.
• Perfeccionar la relación entre los distintos niveles de atención (hospitales y consultorios de atención primaria), de modo que sea expedita, fluida y resolutiva y que el usuario sea el centro de la atención.
• Preparar hoy los escenarios sociales asistenciales, así como los recursos humanos y técnicos que se necesitarán para una población creciente de adultos mayores.
• Destinar los recursos de manera que estén disponibles en el punto de la necesidad.
• Incorporar al sistema la posibilidad de redistribuir los fondos de las personas con menores necesidades sanitarias y menores riesgos hacia las personas con mayores gastos sanitarios.
• Extender el tamaño de los fondos de salud (en términos del número de personas contribuyentes), la diversidad (de los riesgos para la salud dentro del pool de contribuyentes) y los gastos administrativos; eso se lograría unificando los planes y eliminando la posibilidad de diferentes coberturas según los riesgos eventuales de cada usuario.

El pueblo ya se manifestó: el sistema no está adecuado a sus necesidades. Es responsabilidad ahora del Estado, en colaboración con la academia y las organizaciones sociales, repensar este sistema con una actitud crítica. Una crítica que permita construir un mejor sistema y no quedarse en el mero discurso. Decía Michel Foucault sobre la crítica: “Si la gubernamentalización es justamente el movimiento por medio del cual se trataba en la realidad misma de una práctica social de sometimiento de los individuos mediante mecanismos de poder que apelan a la verdad, diré que la crítica es el movimiento por medio del cual el sujeto se da el derecho de interrogar la verdad sobre los efectos de poder y el poder sobre sus discursos sobre la verdad; la crítica será el arte de la inservidumbre voluntaria, el de la indocilidad reflexiva”.⁵

Isabel Pereyra González es magíster en Nutrición y Salud Pública, y candidata a doctora en Salud Pública por la Universidad de Chile.