El SARS-CoV es un nuevo coronavirus. Según científicos que han estudiado su genoma, su primera señal de existencia en este planeta se remontaría a la primera semana de noviembre de 2019 en territorio chino. Puede parecer mucho tiempo –este poco más de dos semanas de distanciamiento social ya se nos hace extremadamente largo y apenas nos animamos a pensar las consecuencias sociales, económicas, psicológicas, laborales y de otras índoles que acarreará de prolongarse durante uno o varios meses–, pero a la hora de buscar una vacuna o medicamentos efectivos, los tres meses transcurridos desde que se hizo pública la existencia del nuevo coronavirus es un lapso demasiado breve.
Ante la falta de aliados farmacológicos y de vacunas, aquí y en casi todas partes la estrategia adoptada consiste en enlentecer, mediante distintas medidas, el ritmo con el que el virus se contagia. Cuarentenas obligatorias, aislamiento de los casos, rastreo de las personas que estuvieron en contacto con personas enfermas, distanciamiento social; todos buscan bajar la tasa de propagación, ya que el SARS-CoV-2 ha mostrado ser un virus extremadamente hábil en pasar rápidamente de un humano a otro, algo que hace retrasando los síntomas por un plazo que va desde los cinco a los 14 días y, como si fuera poco, gracias a que, según se estima, el período de mayor contagio ocurre en la semana previa a la aparición de los primeros síntomas de Covid-19 y en la semana posterior.
Al contener el contagio explosivo, los distintos países buscan evitar el colapso de sus sistemas de salud: si el virus se contagia rápido y, como se ha visto, 5% de los infectados necesitará internación en un centro de cuidados intensivos (CTI), cuanto más lento se propague es más factible que las camas en los CTI, así como el personal de salud necesario para atenderlas y los respiradores, entre otros insumos, material de protección y demás, sean suficientes para atender a la población.
Aun así, para un porcentaje de los pacientes que ingresarán a CTI el nuevo coronavirus –a diferencia de lo que ocurrirá con la mayor parte de la población, que sólo sufrirá una gripe relativamente suave– resultará mortal de acuerdo a qué tan exigido esté su sistema inmunológico (por eso la tasa de mortalidad es más alta en pacientes que ya padecen otras enfermedades). Si hubiera medicamentos que aliviaran los síntomas, contuvieran la enfermedad, permitieran una evolución más rápida, o incluso que ayudaran a no enfermarse, se podría salvar más vidas, al tiempo que se aumentaría la disponibilidad de camas y ventiladores, lo que colaboraría a disminuir la presión sobre el personal de la salud.
Dado que esos medicamentos tardarán en llegar –si es que llegan–, en distintas partes del globo se ha recurrido al uso de fármacos existentes que podrían auxiliar. En farmacología se da con relativa frecuencia que un compuesto pensado para tratar determinada enfermedad sea eficaz para otro propósito, un efecto que no era el “blanco” al que habían apuntado quienes lo idearon. Un ejemplo es el sildenafil, que había sido pensado para tratar la hipertensión arterial y terminó haciéndose mundialmente famoso al ser efectivo para tratar la disfunción eréctil, y que fuera comercializado como Viagra. La ventaja de recurrir a fármacos ya existentes y aprobados para su uso humano es que se supone que se ha demostrado que no causan daños colaterales o que tienen efectos adversos conocidos y que se ubican dentro de los límites tolerables. En otras palabras, si ya se usa o usó para otro fin y no produjo daños, de usarse ahora para tratar a pacientes con Covid-19 los investigadores pueden centrarse en determinar qué tan efectivo es ante esta enfermedad sin preocuparnos de los efectos adversos ni de sus potenciales riesgos para la salud.
De este modo, ha circulado por todas partes la noticia de que tal o cual medicamento sería efectivo para enfrentar la pandemia de Covid-19. El asunto es que en la ciencia médica no alcanza con notar que alguien mejora una vez que se le suministra determinado fármaco. Siempre cabrá la posibilidad de que la mejoría se deba a otra variable que no se tuvo en cuenta, a una interacción con otras estrategias terapéuticas, a una relación casual y no causal, e incluso hasta al efecto placebo, es decir, el efecto positivo para enfrentar una enfermedad que produce en una persona saber que está tomando algo que la ayudará a enfrentarla (aun cuando se trate de, por ejemplo, un poco de azúcar dentro de una cápsula similar a la de cualquier medicamento).
Por todo esto, para intentar separar la paja del trigo y el medicamento de la estafa, se recurre a la realización de ensayos clínicos. En líneas generales, se trata de experimentos que permitan demostrar que determinado compuesto, en determinada dosis, son efectivamente la causa de mejoría experimentada por los pacientes que padecen determinada enfermedad, trastorno o condición. Implican que a un grupo control se le administre una droga que no hace nada (un placebo) y a otro, de similares características, se le aplique el nuevo fármaco (algo que, se habrán dado cuenta, acarrea ciertos dilemas éticos al tratarse de vidas humanas en juego). También es necesario hacer estos estudios con un número suficientemente grande –al menos desde el punto de vista estadístico– de casos, pues las conclusiones extraídas de los pequeños números no permiten, por lo general, hacer buena ciencia. Todo esto –y otras tantas condicionantes más– significa que los ensayos clínicos implican, además de dinero y ética, bastante tiempo, algo que hoy, ante la pandemia del Covid-19, la humanidad no dispone en demasía.
En este contexto, y mientras sabemos que una vacuna para esta nueva enfermedad no estará pronta, si es que en algún momento lo está, antes de unos 18 meses, tuvo lugar el anuncio realizado por el director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus, en la conferencia diaria del 27 de marzo.
Juntos somos más
“Reconocemos que existe una necesidad urgente de terapias para tratar a los pacientes y salvar vidas”, comenzó diciendo Adhanom Ghebreyesus, al anunciar que el programa Ensayo Solidaridad (Solidarity Trial) ya tendría sus dos primeras contribuciones con pacientes de España y Noruega. Dicho programa “comparará la seguridad y la eficacia de cuatro medicamentos diferentes o combinaciones de medicamentos contra Covid-19”, explicó a continuación.
Aseguró que el objetivo de lanzar este programa global de pruebas, al que calificó de “histórico” y en el que inicialmente participarán 45 países, es “reducir drásticamente el tiempo necesario para generar evidencia sólida sobre qué medicamentos funcionan. “Cuantos más países se unan a la prueba, más rápido tendremos resultados”, agregó el director de la OMS.
Sin embargo, y pese al entusiasmo por el lanzamiento del programa, se tomó su tiempo para hacer una serie de advertencias. “Mientras tanto, pedimos a las personas y países que se abstengan de utilizar terapias que no han demostrado ser efectivas en el tratamiento de Covid-19”, indicó, y agregó que “la historia de la medicina está llena de ejemplos de medicamentos que funcionaron en papel o en un tubo de ensayo, pero que no funcionaron en humanos o que en realidad eran dañinos”. Al respecto puso un ejemplo: cuando se produjo la epidemia más reciente del ébola “se descubrió que algunos medicamentos que se creían eficaces no lo eran tanto como otros medicamentos cuando se compararon durante un ensayo clínico”.
Pero además de no administrar a las personas enfermas medicamentos que no les traerán ningún beneficio o que, incluso, podrían perjudicarlas, en su discurso también llamó a la precaución, ya que los anuncios de que determinados medicamentos ayudan en el tratamiento del Covid-19 produce que se recurra masivamente a ellos, aun cuando no está demostrado que traigan beneficios, y, peor aún, a raíz de esto se deja sin stock a las personas que los usan para tratar las enfermedades contra las que se sabe que sí son efectivos. “Debemos asegurarnos de que el uso de medicamentos no comprobados no genere escasez de esos medicamentos para tratar enfermedades para las cuales han demostrado ser eficaces”, comentó al respecto.
¿Por qué lanzar un plan global, en el que casi media centena de países aporte evidencia sobre la evolución de los pacientes con cada una de estas cuatro estrategias farmacológicas? Adhanom Ghebreyesus fue claro y conciso: “A medida que la pandemia evoluciona y más países se ven afectados, estamos aprendiendo más y más lecciones sobre lo que funciona y lo que no”. En cuanto al uso de fármacos, sentenció: “Debemos seguir la evidencia. No hay atajos”.
Los cuatro candidatos puestos a prueba
Las cuatro estrategias farmacológicas que formarán parte del Ensayo Solidaridad de la OMS son el remdesivir –originalmente desarrollado para tratar el ébola–, la cloroquina y la hidroxicloriquina –empleada para tratar la malaria–, el combo de ritonavir y lopinavir –empleado para el tratamiento del VIH– y ese mismo combo, al que se le suma el interferón beta –una sustancia natural que se ha utilizado, entre otras cosas, para tratar la esclerosis múltiple–. La lista de fármacos a probar era mucho mayor, pero, según trascendió, la OMS se centró en estos cuatro procedimientos debido a la información sobre su seguridad existente, debido a los usos previos y a que, en caso de probarse su eficacia, estuvieran disponibles en cantidad suficiente para tratar a un número significativo de pacientes, afirman los periodistas Kai Kupferschmidt y Jon Cohen en la revista Science.
En su artículo, ambos autores señalan que el remdesivir va por una segunda chance, luego de que fuera desarrollado para tratar el ébola pero que, durante la epidemia del año pasado en la República Democrática del Congo, se demostrara que su uso no tenía ningún efecto en esa enfermedad. De todas formas, dado que su principal efecto es el de “apagar la replicación viral al inhibir la enzima viral clave ARN polimerasa”, y puesto que pruebas in vitro y con animales “sugirieron que la droga puede inhibir a los coronavirus que causan el SARS [síndrome respiratorio agudo grave causado por el SARS-Cov-1] y el MERS [síndrome respiratorio del Medio Oriente]”, hicieron que se utilizara en algunos casos, notándose una mejoría en algunos pacientes, incluso en algunos en situación muy grave.
Al reseñar la cloroquina y la hidroxicloriquina, Kupferschmidt y Cohen relatan que inicialmente este abordaje no sería tenido en cuenta por la OMS, pero que finalmente fue incluido en virtud de reportes de varios grupos de trabajo de la organización. Según ellos, “la información disponible es escasa”, y, más allá de que la vía de acción parece no ser la adecuada, sostienen que “estudios en cultivo celular han sugerido que las cloroquinas tienen cierta actividad contra el SARS-CoV-2, pero las dosis necesarias generalmente son altas y podrían causar graves toxicidades”. Si bien dejan las puertas abiertas a lo que marque el Ensayo Solidaridad, tras citar pocos casos reseñados, recuerdan que la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos de Estados Unidos sostuvo que “no hay evidencia suficiente para emitir una recomendación sobre el uso de cloroquina o hidroxicloroquina en adultos críticos con Covid-19”.
El tercer abordaje a estudiar será el de la administración en combo de ritonavir y lopinavir. Se trata de fármacos administrados en conjunto para casos de VIH, ya que uno de ellos, el lopinavir, inhibe la proteasa, una enzima que el VIH utiliza para el ensamblado de nuevos virus, mientras que el otro, el ritonavir, hace que su efecto se prolongue, dado que el anterior se degrada rápidamente en humanos. Si bien Kupferschmidt y Cohen reseñan que fue utilizado con éxito en animales infectados con MERS, los resultados del tratamiento de personas con SARS y MERS “son ambiguos”. Para colmo, un ensayo realizado en 199 personas en Wuhan, China, gravemente enfermas de neumonía causada por Covid-19, a las que se les aplicó este combo, y que se publicó el 15 de marzo, señala que “no se notaron beneficios en las 94 personas que recibieron los medicamentos al compararlas con los 100 pacientes que recibieron atención estándar”. Sin embargo, la duda persiste, porque al momento de administrarse este combo los pacientes estudiados estaban en estado avanzado de la infección.
Por último, se intentará demostrar el efecto de la aplicación del combo anterior sumado a la administración de interferón beta, “una molécula involucrada en la regulación de la inflamación y que en animales infectados con el MERS mostró cierto efecto.
Cómo funciona el Ensayo Solidaridad
Según el artículo de Kupferschmidt y Cohen en Science, “inscribir sujetos en el Ensayo Solidaridad será fácil”. Reportan que ante un caso confirmado de Covid-19 que se considera elegible, “el médico puede ingresar los datos del paciente en el sitio web de la OMS”, debiendo el paciente “firmar un formulario de consentimiento informado que se escanea y se envía a la OMS electrónicamente”. El médico deberá luego indicar “qué medicamentos están disponibles en su hospital”, y entonces “el sitio web, al azar, asignará al paciente uno de los medicamentos disponibles o la atención estándar local para Covid-19”.
Citando a Ana María Henao Restrepo, oficial médica del Programa de Emergencias de la OMS, los autores señalan que no se requiere más documentación que esa. “Los médicos registrarán el día en que el paciente dejó el hospital o falleció, la duración de la estadía en el hospital y si el paciente requirió oxígeno o ventilación. Eso es todo”, les dijo la profesional.
Argentina, Sudáfrica, Irán, y otros 42 países ya se sumaron a la iniciativa. En Uruguay, donde hay dificultades para hacer ensayos clínicos de acuerdo a los estándares tradicionales, la primera reacción de algunos profesionales fue de cautela. Otras fuentes señalaron que, dado que el país no tiene un elevado número de casos complicados, no será parte de esta partida inicial. Ojalá sigamos con pocos casos graves como para no ser parte o, en caso contrario, que para ese entonces este ensayo global y solidario ya tenga pistas sobre si alguno de esos cuatro abordajes puede traernos alivio. Como dijo Adhanom Ghebreyesus, “debemos seguir la evidencia, no hay atajos”.