Estamos en tiempos de elecciones universitarias, y en particular en la Facultad de Medicina (Fmed), de elección de decano. Es absolutamente insoslayable la reflexión sobre qué profesionales de la salud estamos formando, y no sólo médicos, ya que la Fmed imparte más de 20 carreras profesionales de la salud. En este contexto, los requerimientos, en calidad y cantidad, de recursos humanos para el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) son un tema crítico, y los requerimientos que la Fmed necesita para funcionar bien resultan centrales a la hora de elegir quién liderará nuestra casa de estudio en los próximos años.
Más recursos profesionales
Desde tiempos inmemoriales se discute el tema tabú: “Cuántos médicos precisamos”. En los 90, los agoreros del mercantilismo proponían el ingreso limitado, basándose en que el caos del “antisistema” que existía durante los gobiernos de derecha no requería de más recursos humanos. Con la reforma de la salud, el orden, que fue ganándole al caos, demostró que se necesitaban más recursos, ya que si se ejerce efectivamente el derecho a la salud, se requieren más y mejores profesionales, sobre todo en una población con el perfil epidemiológico de la uruguaya. Sucesivas crisis de sectores profesionales (sólo para recordar una que nos tocó gestionar: la del sector anestésico en 2010-2011) intentaron matrizar (con claras intencionalidades políticas y corporativas) la idea de descontrol y falta de rectoría del Ministerio de Salud Pública (MSP) en la materia.
La apuesta del gobierno de entonces fue la estrategia “ganar-ganar”: más profesionales, mejor formados, con mejor perfil de cargos y remuneración, con mayor involucramiento profesional y asistencial en la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Esta propuesta se contextualiza en la “Estrategia nacional de recursos humanos en el SNIS”, liderada desde el MSP de entonces por la División de Recursos Humanos del SNIS que funcionaba en la extinta Dirección General del SNIS. Esta estrategia contenía, en resumen, los siguientes componentes: institucionalizar la relación entre el MSP y la Fmed; el programa de fortalecimiento de recursos humanos en ASSE y las unidades docente asistenciales; la nueva ley del Sistema Nacional de Residencias; las estrategias para aumentar la dedicación de los profesionales, fidelizando su actividad a la institución mediante los cargos de alta dedicación; el delineamiento de los equipos de referencia; estructurar avances, en general desde la estrategia de seguridad del paciente y calidad de atención; incrementar la responsabilidad por las jefaturas de los servicios; el laudo común público-privado (a igual función, igual remuneración); el monitoreo y evaluación de la actividad de los equipos de salud en base al Observatorio de Recursos Humanos, entre otras propuestas. En muchos de estos temas se avanzó y a partir de las crisis se construyeron oportunidades.
En este contexto de intento de racionalización, el incremento de la matrícula estudiantil universitaria en general y en las profesiones de la salud en particular, lejos de ser una amenaza, es una gran oportunidad estratégica para un país como el nuestro, por lo menos en dos dimensiones. Por un lado, porque la educación es el único reaseguro para mejorar el capital social de las personas y, por otro, porque, como se dijo, son necesarios más y mejores profesionales, integrantes del equipo de salud mejor formados, con capacidad de trabajar en equipo, mejor distribuidos en el territorio nacional y más comprometidos con el sistema sanitario.
De los problemas que persisten, sumariamente mencionamos tres. En primer lugar, el capital humano global insuficiente y con una composición inadecuada, con una relación médico-enfermería invertida y especialidades críticas insuficientes para integrar estratégicamente los equipos básicos de salud, y con problemas emergentes por el déficit de profesiones particulares, de horas de anestesia, de horas de nurses de neonatología, entre otros.
En segundo lugar, la distribución geográfica es inequitativa, con una disminución de profesionales al norte del río Negro y en especial en el medio rural. Y en tercer lugar, la forma de trabajo y de remuneración no es uniforme y está muchas veces fuertemente condicionada por corporativismos profesionales y mercantilización de las instituciones.
Una Fmed baluarte del SNIS se posiciona así, con autonomía universitaria, como la solución de los problemas más importantes de la población.
Desde nuestro punto de vista, las tres orientaciones principales para el desarrollo de la Fmed son:
a) Generar una gestión total de calidad, considerando la excelencia desde la rigurosidad de la planificación, el liderazgo y el monitoreo y evaluación.
b) La descentralización de la inserción de la Fmed en el contexto de la estructura de la Udelar y del SNIS y dando cuenta de las nuevas leyes, como la del Sistema Nacional de Residencias Médicas, que prevé la obligatoriedad de la formación en el interior.
c) Por último, el fortalecimiento del SNIS, en particular en el cambio de modelo desde una concepción moderna de atención primaria de salud y el desarrollo del primer nivel de atención no concebido como contrapuesto al desarrollo y la articulación con los demás niveles de atención, sino, por el contrario, desde la imprescindible articulación que asegure la continuidad asistencial.
Desde esta perspectiva, lograr que la masividad sea una oportunidad depende de modificaciones estructurales; por ejemplo, la reformulación del Plan Maggiolo de ciclo de salud único con diversificación de ingreso a carreras de acuerdo al desempeño y perfil del educando, la revisión del plan de estudio y los múltiples parches que hacen difícil enmarcar unidades y ciclos aun para los más conspicuos analistas. De todos modos, entendemos que lo estructural no es lo fundamental. En realidad pensamos que la condición sine qua non para la transformación es la profesionalización del cuerpo docente de la Fmed.
Profesionalizar la función docente
La piedra angular de la función docente es, sobre todo y antes que nada, la de lograr la motivación para que el educando desarrolle el proceso cognitivo creativo. La docencia es extremadamente polimorfa en el caso de la Fmed; no sólo es docencia en medicina de pregrados y de posgrados, sino también la formación de múltiples profesiones de variadas carreras universitarias. Los planes de estudio pueden ser una barrera o un facilitador, la masividad puede facilitar o dificultar, los escenarios más o menos confortables pueden fortalecer o debilitar el proceso, pero, en última instancia, el arte docente se sintetiza en cuanto se logra motivar al o a la joven para el desarrollo de su formación en lo personal y en lo grupal.
Consideramos que hay cuatro valores constitutivos de la profesionalización: la vocación docente, la capacitación en pedagogía y andragogía, la excelencia en la disciplina que se desarrolle –es decir, saber y saber enseñar–, y el mayor compromiso con la salud y con la educación y el trabajo individual disciplinado. Así entendida, la profesionalización deseable tiene derechos y deberes en dos perspectivas, la individual y la colectiva.
En lo individual, los dos aspectos relevantes a los que hay que dar respuesta son la formación y el ejercicio docente y la imprescindible mejora de la remuneración, que haga de la carrera docente una opción profesional en sí y para sí, es decir, que logre posicionarse como la alternativa profesional y no sólo una sigla para poner antes del nombre en el recetario personal. La formación y ejercicio de la docencia clínica, como dijimos, se debe basar en dos pilares: conocimiento académico disciplinar y desarrollo de la pedagogía docente. Hoy por hoy, la formación en andragogía depende de nuestra vocación y nuestra autorresponsabilidad. En particular, los docentes clínicos, a pesar de una tradición oral muy rica, no tenemos la sistemática de nuevas herramientas, para las cuales es fundamental formarse y evaluarse de manera permanente. El Departamento de Educación Médica debe cumplir un rol fundamental y obligatorio en este sentido.
La profesionalización como trabajo remunerado es un punto muy sensible, ya que, desde tiempos inmemoriales, hemos asumido que los docentes debemos acostumbrarnos a que nuestra tarea es vocacional y de bajos salarios. No hay punto de comparación en este aspecto con la actividad clínica y, aun más, las formas para mejorar la retribución siempre están vinculadas con la actividad asistencial y no con la docencia en sí misma. Debemos incrementar la presión social acerca de la necesidad de rubros genuinos mediante rubros presupuestales. Sin embargo, no podemos permanecer inmóviles; si realmente queremos cambiar, hay que dar respuestas ya, sobre todo a las nuevas generaciones, dado el cambio enorme que se ha generado en lo cultural. Así, consideramos que la búsqueda de fondos extrapresupuestales debe ser una prioridad.
La experiencia a nivel público ha mejorado sustancialmente en los últimos años. Dan cuenta de esto el Programa de Fortalecimiento de Recursos Humanos en ASSE y el desarrollo, en muchas unidades ejecutoras de ASSE, del gobierno clínico desde la estructura docente. Hoy por hoy, muchos hospitales de ASSE son tan “universitarios” como el Hospital de Clínicas en cuanto a los roles de nuestra Fmed en ellos. El ejemplo del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), por lo menos en cuanto al Hospital de la Mujer, es claro en ese respecto. Creemos que hay que profundizar estos mecanismos mediante una reformulación y expansión del programa de Unidades Docentes Asistenciales (UDA), por un lado, y, por otro, desarrollar un modelo de gestión universitaria en los hospitales públicos en base al concepto del gobierno clínico en la cogestión de las unidades asistenciales. Hay desde ASSE una coyuntura particularmente favorable para avanzar institucionalmente en este sentido.
A nivel privado, es imprescindible establecer un marco tipo de relacionamiento que permita el involucramiento con tutores docentes provenientes de las instituciones en la estructura “ampliada” de las clínicas como colaboradores o docentes asociados, ya que no se puede dejar librado a iniciativas individuales.
Por último, con respecto a los rubros extrapresupuestales, las empresas pueden y deben participar en el proceso, desde el mandato de la responsabilidad social y la transparencia que da la ley de donaciones y el manejo desde las fundaciones, en particular la Fundación Manuel Pérez.
Con respecto a lo colectivo, hay que reformular la estructura y las pautas de funcionamiento de las clínicas que permitan abordar y multiplicar los escenarios educativos, desde la apertura de la pirámide jerárquica. El abordaje mediante la multiplicación de escenarios de enseñanza-aprendizaje debe darse mediante una triple estrategia de descentralización organizativa, centralización de docentes supervisados desde las clínicas y acuerdos interinstitucionales con prestadores públicos y privados. La apertura de la pirámide jerárquica decimonónica de nuestra Fmed es no sólo imprescindible sino absolutamente viable mediante figuras como docentes asociados y colaboradores.
Las clínicas son unidades o comunidades docentes que, para ser efectivas, eficientes y eficaces, deben tener una acción colectiva basada en la planificación participativa y un liderazgo con capacidad de gestión, lo que incluye saber y tener herramientas para planificar, controlar y sancionar cuando así sea necesario. Entre otras cosas, desterrar los roles jerárquicos tradicionales del patrón-profesor debe lograrse promoviendo la rigurosidad del conocimiento en esta materia.
Perspectivas
La elección de un nuevo decano nos coloca en la oportunidad de discutir propuestas y no sólo personas. Transgredir de manera rigurosa implica no sólo la actitud impenitente frente al statu quo, sino –fundamentalmente– tener capacidades para liderar y controlar, formar equipos y participar, generando condiciones para el desarrollo de la imprescindible masa crítica, que proponga y sostenga la transformación.
No se puede dejar librado a liderazgos individuales o causales el desarrollo académico. La improvisación no tiene lugar en la transformación académica y social. Deben crearse políticas institucionales de gestión, dirección, evaluación y control obligatorio para toda la Fmed. Más claro: que la planificación no sea la excepción, sino la regla. El desafío es crear una nueva generación de docentes profesionales que interactúen en clínicas y departamentos con criterios de planificación colectiva y liderazgo, en la que la rigurosidad de la construcción es la garantía de la sustentabilidad. La excelencia académica en cuanto a la disciplina y la docencia exigirán una reformulación colectiva y redefiniciones personales para integrar una organización académica que nos permita transformarnos a nosotros mismos como docentes universitarios, incrementando así nuestro compromiso desde la felicidad que da el deber cumplido.
Leonel Briozzo es profesor titular de Clínica Ginecotocológica de la Fmed, jefe de la maternidad Augusto Turenne del Hospital de la Mujer (CHPR), e integrante del Comité de Ética de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.