El 18 de octubre estalló en Chile una crisis originada por la suba del boleto. Ese fue el punto de partida de una manifestación que engloba reclamos por injusticias sociales que se mantienen desde la dictadura de Augusto Pinochet y ningún gobierno democrático ha atendido en profundidad. ¿Cuáles son estas demandas, que cuentan con el apoyo de 80% de los chilenos? La salud es una de las más requeridas, junto con otras cuestiones tan sensibles como el sistema de pensiones, el salario, la educación y el diálogo social, por nombrar algunas.
Hace cuatro años que vivo en Chile, siempre con el terror de enfermarme. A pesar de que tengo cobertura de salud en el país, como tantos otros, tengo la percepción de que estar enferma sería una catástrofe que iría más allá de la situación ya compleja de tener una enfermedad. Ejemplificaré con la historia de una amiga, Ximena.
Ximena es profesora universitaria y un sábado a la noche se cayó y se fracturó la muñeca. Ella tiene cobertura de una aseguradora de las Instituciones de Salud Previsional (Isapre) y un seguro para eventos catastróficos de la universidad en la que trabaja. El descuento de la Isapre es de 7% del salario. Cuando concurrió a la emergencia por su caída, la atendió el médico, ubicaron el hueso en su lugar, le colocaron un vendaje, le sacaron radiografías y le pasaron la imagen por whatsapp al traumatólogo de guardia. Por teléfono, el traumatólogo dictaminó que requería cirugía de coordinación. Cuando se fue tuvo que pagar 690.000 pesos chilenos (aproximadamente 35.000 pesos uruguayos).
Reclamó por ese costo y una de las cosas que le dijeron es que la atención en emergencia es 50% más cara desde la noche del viernes a la noche del domingo. Además, le dijeron que su seguro le cubre 30% de la atención en urgencia y que aun los mejores seguros no cubren más de 50%. Presentó un reclamo formal para no pagar pero se lo rechazaron.
Se fue a otro médico a programar su operación; la recibió un residente que le dijo que en la radiografía la fractura se veía bien y que no sería necesario operarla, pero que igual la vería un especialista en muñeca que tendría la última palabra. Este último discrepó y le dijo que era necesaria la operación, que le coordinarían fecha y le pasarían el costo de la cirugía, algo que hicieron pocos días después. Ella no contaba con esa plata y, como dudó de la necesidad de la cirugía, postergó la decisión.
Se comunicó con médicos amigos en España y Perú, les envió las radiografías y en ambos casos le respondieron que el hueso evolucionaba bien y que no veían necesaria la operación. El mismo día en que tenía coordinada la cirugía, se acercó en la mañana al hospital clínico de la universidad en la que trabaja y extraoficialmente consultó en traumatología: le planteó al equipo médico sus dudas y ellos le respondieron en forma bastante prepotente que no sabían qué se hacía en España y en Perú, pero que en Chile eso se operaba. Canceló la operación y hoy tiene la mano totalmente recuperada.
Tanto pagas, tanto vales
¿Por qué la salud es uno de los reclamos sociales más importantes en las manifestaciones? El sistema de salud chileno es mixto, está compuesto de fondos y prestadores públicos y privados. Existen dos grandes tipos de seguros: el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), que es público, y las Isapre, privadas. Entre los beneficiarios del sistema público se incluye a las personas clasificadas como pobres o indigentes que no tienen capacidad de contribución (a quienes el Fonasa subsidia) y a los afiliados cotizantes del Fonasa con sus familiares a cargo. El sistema público se financia con aporte fiscal y 7% de las cotizaciones obligatorias de los trabajadores que lo eligen como seguro de salud. Las Isapre corresponden a seguros privados que administran las cotizaciones obligatorias de los trabajadores que las eligen.
También existe el pago por servicio, que funciona más bien como complemento de los sistemas mencionados: tanto quienes tienen el seguro privado como el público (excepto personas clasificadas como pobres o indigentes) tienen que pagar de su bolsillo la diferencia que no cubre el seguro para completar el costo de ciertas prestaciones más o menos onerosas. El mecanismo de pago por prestación supone una presión por incremento en los costos y una atención ineficiente, o al menos cuestionable respecto de su necesidad.
Los actuales reclamos en referencia a la salud se han centrado en que el modelo chileno posee consecuencias financieras fuertemente regresivas: quienes tienen más recursos pagan menos que aquellos que tienen menos, pues las diferencias de atención entre quienes poseen y no poseen recursos son enormes. Existe una salud para ricos y una salud para pobres, como dijo Izkia Siches, la presidenta del Colegio Médico de Chile, en un foro sobre “Experiencias de reforma al financiamiento de la salud” en 2017.
Hay una gran proporción de personas cubiertas por los seguros de salud (alrededor de 88%); sin embargo, se presenta una tendencia importante hacia la segmentación de la población: las Isapres discriminan injustamente por razones de sexo y edad, pues las mujeres en edad fértil y los ancianos resultan más caros para el sistema. Cuando se observa la distribución por edades se descubre que, a medida que se avanza en los tramos de edad, las personas tienden a concentrarse mayoritariamente en el sistema público porque, según la lógica del seguro, en la medida en que las personas mayores de edad reflejan más riesgos médicos, las compañías de seguros o Isapres tenderán a discriminarlas, mediante precios o reduciendo sus niveles de cobertura. La población también manifiesta reclamos muy fuertes por abusos como alzas unilaterales de los precios de las Isapres, los tiempos excesivos de las listas de espera en el sector público y la idea subyacente de que “si yo tuviera más plata podría acceder a otra atención”.
La dimensión de inseguridad del sistema de salud chileno está en debate. Cuando la salud se quiebra no sólo lo hace el cuerpo, y si el sistema de salud no genera seguridad, la persona se siente aun más vulnerable. El alto gasto de bolsillo que supone la atención genera que la oportunidad de acceder a esta quede en cuestión. El gasto de bolsillo puede ser tanto que “empobrece” a la familia.
Ilustro con un caso muy cercano de otro profesor que también tenía Isapre y un seguro de los más caros. El periplo fue largo y doloroso, los detalles son difíciles de transcribir, pero uno de los datos objetivos es que pagaba mensualmente diez millones de pesos chilenos (500.000 pesos uruguayos) por la medicación. En este escenario, el problema medular no parece estar concentrado en la atención en sí, sino más bien en qué sucede después, fundamentalmente cuánto deben pagar las personas y las familias.
En general, los mencionados factores relacionados con la gestión y el financiamiento generan un efecto conjunto en el sistema de salud. Este efecto resulta en un sistema dividido sin integración de los distintos niveles de atención, con cautividad y discriminación por preexistencias (enfermedades conocidas). Además, con heterogeneidad de las coberturas (miles de planes, diferentes coberturas), falta de mancomunación eficiente de recursos o de solidaridad en el sistema.
La totalidad de las razonamientos antes expuestos se enmarcan en el contexto del país, que es uno de los 37 estados que integran la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), a los que les corresponde 60% del comercio internacional, 80% del Producto Interno Bruto mundial y 75% de la inversión extranjera directa mundial. O sea que estamos hablando de un país que es potencia económica y una democracia considerada como consolidada en términos de desarrollo y posición regional. En resumen, las características del sistema de salud en Chile distan mucho de lo esperable de un país que está en la OCDE.
Por los motivos que mencioné, a los que se suma que se debe considerar que Chile presenta la transición demográfica completamente procesada –baja natalidad y progresivo envejecimiento de la estructura de edad–, es que para hacer cambios profundos se hace necesaria la adopción de un modelo que sea integral, equitativo, con complementariedad entre los niveles de atención, con una cobertura universal, racional y con poder resolutivo.
Isabel Pereyra González es uruguaya, magíster en Nutrición y Salud Pública, y candidata a doctora en Salud Pública por la Universidad de Chile.