Luego de una larga actividad de muchas organizaciones sociales, científicas y académicas, en 2017 vio la luz una nueva Ley de Salud Mental, condición necesaria pero no suficiente para la reforma del modelo de asistencia en salud mental. La ley constituye la primera de una serie de eventos que deben desencadenarse a partir de ella. No sustituye por completo el modelo de asistencia actual, sino que su propuesta apunta a corregir en algún caso, suprimir en otros e incorporar nuevos elementos y conceptos a la organización de la asistencia a la salud mental.
La perspectiva de derechos, impostergable novedad que traen consigo estos nuevos tiempos, la encontramos presente a lo largo de todo el texto de la ley.
La actualización de los conocimientos que se traduce en enfoques, prácticas y tratamientos novedosos de la enfermedad mental también están presentes. Estos dos elementos, derechos y conocimiento, que a la sociedad toda deben traer mayores niveles de libertad y de bienestar, confluyen en el gran objetivo del nuevo modelo que se propone para la salud mental: la inclusión social de las personas con enfermedad mental.
Para ir concretando el espíritu de esta ley, quienes integramos las organizaciones que participaron en su redacción nos preocupamos mucho por que esa ley incluyera el diseño de un Plan de Salud Mental. Esto significa que, por primera vez, las acciones estarán orientadas por la definición de objetivos, metas e indicadores para cada año. Una de las ventajas de la planificación en el área pública es que permitirá la asignación de presupuesto para alcanzar específicamente las metas que establece el plan y la posibilidad de llevar a cabo la rendición de cuentas correspondiente.
También se logró incluir en la nueva ley la necesidad de trabajar interinstitucionalmente, es decir, llevar adelante políticas que van más allá de lo sanitario; por ejemplo, políticas de vivienda, trabajo y educación para personas con enfermedad mental grave, coordinadas por diferentes ministerios y organismos del Estado.
La reforma del modelo de atención y el trabajo interinstitucional son los ejes que tienen como telón de fondo la materialización de la perspectiva de derechos.
El año pasado comenzó la tarea de reglamentar la nueva ley en aspectos que esta, por su naturaleza, no podía definir. Primero fue la notificación de las hospitalizaciones prolongadas, la definición del concepto “riesgo inminente”, cuya evaluación habilita las internaciones involuntarias, las especificaciones respecto de las hospitalizaciones judiciales de adultos, de niños, niñas y adolescentes, y las especificaciones de los “cometidos” del órgano de contralor. Todas ellas fueron definidas en el Decreto 226/018.
Este año, el Decreto 331/019 reglamentó el artículo 11 de la Ley de Salud Mental, que refiere a la coordinación interinstitucional, a la que coloca en el ámbito del gabinete social, con el apoyo de las también creadas Comisión Intersectorial de Salud Mental y Comisión Asesora de Salud Mental.
Finalmente, en noviembre el Ministerio de Salud Pública (MSP), en su Ordenanza 1.046, definió los dispositivos y servicios que deberán integrar la Red de Atención de Salud Mental en sus diferentes niveles para todo el Sistema Nacional Integrado de Salud.
Esperamos que, en pocos días, el MSP presente el Plan de Salud Mental en el que trabajamos, junto al Programa de Salud Mental del MSP, las mismas organizaciones sociales, científicas y académicas que lo hicimos en la elaboración de la ley.
La Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), por su parte, ha llevado adelante un trabajo encomiable, con instancias de capacitación de sus técnicos y funcionarios, ha firmado convenios de colaboración con instituciones de España y ha recibido el apoyo técnico de España y Chile, además de haber inaugurado en el interior del país las salas de internación de pacientes agudos en sus hospitales generales.
Otro de los proyectos en desarrollo en ASSE es la desinstitucionalización de personas que llevan muchos años de internación en las colonias Etchepare y Santín Carlos Rossi, y en el hospital Vilardebó. Para cumplir con este objetivo ha puesto en funcionamiento dispositivos asistenciales sanitarios de mediana estadía (de tres meses a dos años) para personas con trastornos mentales graves que fueron hospitalizadas por cuadros agudos o descompensaciones de cuadros crónicos, que, pasado el período de tratamiento hospitalario intensivo, mantienen limitaciones para la vida autónoma, la reintegración a la vida familiar o a viviendas sociales. También está dirigido a personas que presentan ese tipo de limitaciones como consecuencia de haber estado muchos años ingresados en la colonia Etchepare o en el Vilardebó. En estos casos el proceso de atención se orienta a consolidar y mantener la estabilidad clínica, habilitar y facilitar la inclusión socio-familiar y mejorar la autonomía y la calidad de vida.
Este conjunto de normas, estas primeras experiencias de ASSE y el plan de salud mental van delineando, cada vez con mayor claridad, el modelo que aspiramos tenga Uruguay y que puede posicionarnos entre las naciones más avanzadas en el mundo en esta área.
Queda mucho por hacer para alcanzar esas metas, pero estamos en el camino.
Una de las acciones estratégicas para seguir avanzando es el fortalecimiento del Programa de Salud Mental del MSP. Debemos pensar en asociar al programa un equipo técnico multidisciplinario potente que profundice los aspectos epidemiológicos, normativos y de inspección técnica. Este último aspecto resulta crucial. Nada de lo que establezca la ley puede controlarse si no se llevan adelante fuertes acciones de inspección respecto de su cumplimiento.
El plan permitirá la implementación progresiva de los nuevos dispositivos y servicios a nivel privado y a nivel de los prestadores públicos integrales que aún no han comenzado a hacerla (hospitales Policial y Militar). Junto con esto deberán cerrar, como establece la ley, todos los establecimientos y sanatorios que tengan internación exclusiva de pacientes con enfermedad mental.
Debemos establecer con claridad los criterios técnicos con los que trabajarán las instituciones y servicios de rehabilitación, tomando como referencia la Organización Mundial de la Salud, de acuerdo con su Clasificación Internacional del Funcionamiento y su Cuestionario para la Evaluación de la Discapacidad (conocido como Whodas 2.0). Esto hará posible, en el mediano plazo, brindar una manera estandarizada de medir la salud y la discapacidad, establecer objetivos terapéuticos y tener un horizonte de inclusión social e independencia de estos pacientes. A su vez, permitirá la habilitación y acreditación, por parte del MSP, de las instituciones que trabajen con estos instrumentos, lo que dará garantías a la población para discriminar servicios que cumplieron con las exigencias de habilitación de aquellos que no lo hicieron.
Deberá comenzar a ponerse en práctica un programa de calidad sistemático que incorpore cuatro ejes. El primero es el de la capacitación de los recursos humanos que se encuentran trabajando en el actual modelo para integrar los equipos que se desempeñarán en los nuevos dispositivos. El segundo implica que las instituciones formadoras de recursos humanos deberán definir las competencias técnicas de quienes vayan a cumplir funciones en los nuevos dispositivos. El tercero consiste en trabajar hacia un modelo de acreditación de competencias profesionales. Finalmente, el cuarto es la definición de procesos asistenciales que definan con claridad quién debe hacer qué tipo de intervención y dónde debe realizarse. Como ejemplo de esto último, no se llevan a cabo las mismas intervenciones en un servicio de hospitalización de cuadros agudos que en una casa de medio camino con la persona recuperada del evento agudo.
Más allá de lo estrictamente sanitario, el funcionamiento del gabinete social y la conformación de las comisiones Intersectorial y Asesora de Salud Mental será de vital importancia para el diseño y la coordinación de las políticas de vivienda, de trabajo y de educación.
Parece un panorama de objetivos inalcanzables, pero tenemos dos criterios para el logro de estos objetivos: gradualidad y los cinco años de la próxima administración.
Ricardo Acuña Pomiés es médico psiquiatra y vicepresidente de la Comisión Honoraria del Patronato del Psicópata.