Este artículo es la primera entrega de un ensayo cuyo propósito es revisar la reforma del sistema de salud en Uruguay, y uno de los capítulos de un documento que elaboré en el marco del curso Estado y Sociedad, del Doctorado en Salud Pública de la Universidad de Chile. En la búsqueda de entender y mirar en perspectiva hice un estudio de los movimientos sociales y la salud pública, y para ello tuve el privilegio de contar con interesantes comentarios del profesor chileno Manuel Antonio Garretón.
Los albores de la república
Cuando el domino del imperio español comenzó a ceder paso a la incipiente república, hacia fines del siglo XVIII y principios del XIX, nacían los primeros hospitales públicos, fruto de la acción de obras de caridad y comunidades religiosas. Junto a la casa patronal se levantaban asilos, hospicios, hospitales de pobres y dispensarios. La iglesia católica y figuras filantrópicas de la aristocracia eran las impulsoras y ejecutoras de la caridad y por medio de lineamientos de sus propias perspectivas ideológicas e intereses particulares de clase atraían al pueblo, al que cuidaban.
La creación del Hospital de Caridad (actual Hospital Maciel) es uno de los fieles testimonios de ese período. Además del Hospital de Caridad, la plaza fuerte de Montevideo contaba con tres pequeños hospitales militares, con lo que se marcaba separación de la población civil y la militar. La atención hospitalaria estaba destinada a los pobres y constituía una antesala a la muerte. La atención privada se efectuaba fundamentalmente en los domicilios (MSP, 2009). Recién en 1856 se creó la primera mutualista, la Asociación Española de Socorros Mutuos.
En la segunda mitad del siglo XIX este orden social comenzó a presentar graves fisuras. Entre 1873 y 1896 la economía capitalista mundial sufrió una gran depresión, y eso repercutió en Uruguay. Comenzó un proceso de resquebrajamiento social de las familias pudientes; la solidaridad popular organizada, por un lado, y la ciencia, en manos de una intelectualidad médica, por otro, desempeñaron un rol protagonista. Aparecieron las primeras organizaciones mutuales, basadas en el prepago y sin fines de lucro, administradas de forma cooperativa y en las que los asociados elegían sus autoridades (MSP, 2009). El joven Estado empezó a asumir su responsabilidad en la atención. En 1889 se creó la Comisión de Caridad y Beneficencia Pública, que tenía por cometido administrar los hospitales, para lo que se le asignó un fondo que se sustentaba mediante tributos a los juegos de azar (MSP, 2009). Además, el Estado asumió mayor protagonismo en la regulación y la rectoría. La Ley 2.408, de 1895, creó el Consejo Nacional de Higiene, con funciones fundamentalmente normativas y de contralor (MSP, 2009).
Primeros 30 años del siglo XX: surge una salud pública precaria
El aluvión migratorio impulsó el desarrollo de un sistema de salud privado-social. Sin embargo, su cobertura era limitada, debido a la capacidad económica de la población (MSP, 2009).
El Consejo Nacional de Higiene asumió tareas de promoción y prevención en salud, tales como la administración de vacunas, el control de las enfermedades infectocontagiosas y aspectos sanitarios de la prostitución. Jurídicamente el fin del período de asistencia por caridad se estableció en la ley del 7 de noviembre de 1910, que adjudicó al Estado la responsabilidad de la atención de la salud de la población carente. El Estado emerge como superación de la caridad, se levanta a nombre del derecho, concepto que reconoce y confiere legitimidad (institucional en el Estado) al conjunto del pueblo, el que adquiere una dimensión universal en el “todo estatal”.
En la década de 1920 había tres formas de atención médica: la del sector público, la del sector mutual y la asistencia particular. Los tres modelos comportaban diferencias entre sí, que determinaban que la calidad de la atención no fuera la misma. Los médicos entendían que el ámbito propio del desarrollo de la medicina era la consulta particular, lo que determinaba que la relación médico-paciente no fuera igual en el ambiente hospitalario que en el consultorio del profesional (Sindicato Medico del Uruguay, n.d.).
La prevalencia del enfoque asistencial sobre el preventivo se ve al comparar la asignación de recursos de los organismos. En 1926 el presupuesto de la Asistencia Pública Nacional ascendía a 9.000.000 de pesos, 60 veces superior al del Consejo Nacional de Higiene, organismo encargado de la regulación, control y promoción de salud, cuyo presupuesto no superaba los 150.000 pesos (MSP, 2009).
Del 30 al 70: consolidación y expansión de la seguridad social en salud
El 5 de setiembre de 1933 el presidente de facto Gabriel Terra creó el Ministerio de Salud Pública (MSP), que concentró las funciones del Consejo Nacional de Higiene y la Asistencia Pública Nacional (Ley Orgánica de Salud Pública. N° 9202, n.d.) (Organización Panamericana de Salud [OPS], 2009).
La creación del MSP significó un avance. Sin embargo, la principal dificultad radicó en ejercer de manera simultánea la rectoría y la asistencia. Las funciones de rectoría, policía sanitaria, planificación y normatización de programas y regulación de servicios siempre ocuparon un segundo plano frente a la asistencia directa (MSP, 2009).
En la década de 1940 comenzaron a implantarse los centros de salud basados en el modelo del Servicio Cooperativo Panamericano de Salud Pública. Estos servicios se situaron próximos a donde vivía la población; su cometido era la atención primaria en salud y sirvieron como base para el desarrollo del primer nivel de atención del MSP. A pesar de la modernización de la asistencia brindada por el Estado, persistía una fuerte impronta de salud para pobres, que se diferenciaba cada vez más de los estándares de atención del sector privado (MSP, 2009).
En este período se fundó el Hospital de Clínicas (en 1926 se había aprobado la ley para su creación, pero se inauguró en 1953). Durante el tiempo que llevó su construcción, hubo un ardoroso litigio entre la Universidad de la República (Udelar) y el Poder Ejecutivo (MSP) sobre cuál sería su dependencia. Luego de intensas movilizaciones estudiantiles, el Hospital de Clínicas se entregó, por ley, a la Facultad de Medicina de la Udelar.
En la órbita privada comenzaron a emerger las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC), nuevas formas de organización de la atención médica, herederas directas de los principios mutuales, que eran y continúan siendo un sistema privado y regulado. A partir de los años 60 se instauraron los seguros sociales que contribuyeron a fortalecer a las IAMC como efectoras de fondos públicos, en desmedro de los servicios estatales, que nunca pudieron contratar con la seguridad social. Si bien para las instituciones privadas esto fue positivo, aumentó la brecha entre lo público y lo privado, y se empezó a percibir que el sistema de salud necesitaba una reforma para mejorar la salud de la población y disminuir la brecha social.
La dictadura: el desmantelamiento del Estado asistencial
La dictadura cívico-militar (1973-1985) repercutió de forma directa en diversos aspectos de la vida nacional, no sólo en el deterioro institucional, sino también en la vigencia de los derechos humanos más elementales. Los sindicatos fueron uno de los focos represivos y se desmontaron los mecanismos de participación social de algunos servicios mutuales. En 1975 se instituyó la Administración de los Seguros Sociales por Enfermedad (ASSE), con el cometido de asegurar la prestación de la asistencia médica, subsidiar económicamente al afiliado durante el período de enfermedad o invalidez temporal, y propiciar y coordinar con el MSP un servicio de medicina preventiva y de rehabilitación de los trabajadores amparados. En 1979 se sustituyó el Banco de Previsión Social (BPS) por la Dirección General de la Seguridad Social (DGSS); el BPS, ente autónomo creado por la reforma constitucional de 1966, tenía el cometido de “coordinar los servicios estatales de previsión social y organizar la seguridad social”. La anterior ASSE pasó a integrar la DGSS, con la novel denominación de Dirección de Seguros Sociales por Enfermedad (Disse). La DGSS cubría la salud de los asalariados privados. Funcionó como organismo recaudador de los aportes obrero-patronales, se pagaba una cuota plana a los prestadores privados habilitados, sin que se tuviera incidencia en la evaluación de la calidad de los servicios (MSP, 2009). Esto significó un cambio sustancial en la estructura de financiamiento del sistema, que dejaba de estar centrado en los aportes de sus afiliados. Las IAMC debían prestar la atención sin límites desde el comienzo de la afiliación, sin poder aplicar el régimen de carencias vigente para afiliados privados individuales.
Por otro lado, durante el período dictatorial se concretaron algunos proyectos de valor para la medicina de alta complejidad. El Fondo Nacional de Recursos, permitiría masificar el acceso a las prestaciones de alta complejidad, a través de la creación de los Institutos de Medicina Altamente Especializada. También surgió el Banco de Órganos y Tejidos (MSP, 2009).
La recuperación democrática y crisis del sistema de salud
Con la reapertura democrática, se vivió un período de grandes esperanzas respecto de la recuperación de los derechos políticos y sociales. El sistema de ese momento tenía carencias, principalmente por no garantizar la cobertura universal, y porque las personas que no tenían cobertura eran las que estaban en peores condiciones de salud, agravadas por carencias múltiples (Villar, 2009).
Con respecto a la cobertura en salud de los trabajadores privados, cuando se reinstitucionalizó el BPS, en enero de 1986, Disse pasó a integrar ese organismo, que tenía una significativa importancia en el área de la salud nacional, puesto que era responsable de la atención de 30% de la población y tenía una incidencia financiera considerable en los gastos en salud.
En la década de 1990 la salud privada registró una expansión importante de los precios de los pagos por medicamentos, consultas y estudios clínicos del sector mutual, que terminarían por convertirse en un importante freno al acceso a los servicios. Esto estuvo asociado directamente a la transformación de la modalidad de pago por acto médico en el sector anestésico-quirúrgico. Las IAMC comenzaron a experimentar un progresivo agravamiento de sus condiciones de solvencia (MSP, 2009). En los servicios públicos el MSP incorporó prácticas gerenciales y hubo intentos por descentralizar funciones asistenciales, lo cual agudizó sus problemas de funcionamiento. La situación de desfinanciamiento de muchas IAMC generó un aumento de usuarios afiliados al sistema público, pero no hubo un aumento de recursos para la atención. Estos movimientos de usuarios generaron consecuencias en la dinámica del sistema de salud, que se caracterizó por el crecimiento y funcionamiento disarmónico del sector, con creciente participación del mercado.
En síntesis la crisis del sistema de salud determinó alta fragmentación en cuanto a la provisión de servicios y fuentes de financiamiento, que configuraron un sector de alta complejidad y de muy difícil regulación. A su vez, las instituciones privadas discriminaban el ingreso de personas con patologías crónicas, embarazadas y adultos mayores.
Según Faral (2005) el sistema de salud se caracterizaba por el estancamiento, la falta de dinamismo en la evolución de los indicadores de salud de la población y la insensibilidad a la nueva estructura epidemiológica de riesgos. Predominaba un modelo de atención centrado en un enfoque curativo y asistencialista, existía dificultad para acceder de forma oportuna a consultas de prevención, lo que redundaba en una atención más vinculada a la situación de enfermedad, especialmente en el sector público, debido a la carencia de recursos humanos. Los usuarios tenían una crisis de confianza en el sistema y en los equipos. Había un débil desarrollo del rol rector del MSP (Caetano et al., 2005).
El sistema de salud se conformaba de subsistemas fragmentados, inequitativos y sin vínculo de complementariedad, que otorgaban cobertura como prestación de seguridad social únicamente al trabajador privado, que recibía la cobertura por medio de prestadores privados de salud. El modelo de atención era básicamente curativo, asistencialista y hospitalocéntrico (Gallo, 2015).
Referencias
Caetano, G., Achugar, A. H., Arocena, R., Berocay, R., Bértola, L., Bittencourt, G., Sutz, J. (2005). 20 años de democracia.
Gallo, L. (2015). El proceso de reforma de la salud en el Uruguay: Pasado, presente y futuro. Monitor Estratégico, (7), 3-8.
Ley Orgánica de Salud Pública. N° 9.202. (n.d.).
MSP. (2009). La construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud.
Organización Panamericana de Salud (OPS). (2009). Perfil de los sistemas de salud: República Oriental del Uruguay.
Sindicato Médico del Uruguay. (n.d.). Ser Médico. 18/12/2017.
Villar, H. (2009). Gestión de servicios de salud.
Isabel Pereyra González es magíster en Nutrición y Salud Pública.