Este artículo es parte de un ensayo que tuvo como propósito revisar la reforma del sistema de salud. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los buenos sistemas propenden al logro del mayor y más equitativo estado de salud posible. Un buen sistema debe ser equitativo en la forma en que las personas contribuyen al financiamiento de la atención, así como responder a las expectativas que tienen respecto de su tratamiento, con la dignidad que se merecen (OMS, 2000).
Desde la perspectiva de usuarios, consideramos a las instituciones de salud parte importante de nuestra vida cuando estamos enfermos o tenemos a alguien cercano en esa situación, pero el sistema de salud está presente en todo nuestro proceso vital, desde la concepción hasta la muerte.
La salud depende del sistema de salud, pero los determinantes sociales generan un ambiente que va más allá de lo que el sistema puede resolver. Nancy Krieger se refiere a determinantes sociales como “características” o “caminos a través de los cuales” las condiciones sociales afectan la salud y potencialmente pueden ser alterados por acciones informadas y direccionadas (Krieger, 2001). Si enfocamos los problemas de salud desde la perspectiva de los determinantes sociales, podremos enfrentar las causas detrás de las causas, para lo que se necesita que el sistema de salud dialogue con otros sistemas y se promuevan cambios que modifiquen el ambiente.
Fundamentos de la reforma
El Frente Amplio accedió al gobierno en el momento posterior a la crisis y con una alta demanda por soluciones, tanto desestructurada –desde la opinión pública– como estructurada –desde los actores sociales–. La Ley 18.211 de 2007, creadora del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), culminó un proceso de dos años de negociaciones entre los partidos políticos, prestadores privados y trabajadores para tratar de llegar a un proyecto que contemplara a la mayoría.
La reforma se inspiró en ejemplos de los estados de bienestar; se podría decir que es un sistema mixto que tomó fundamentos del modelo alemán, basado en la seguridad social, y el inglés, de prestador estatal único. Si bien esos fueron los sistemas inspiradores, se buscó un camino propio, que organizó la institucionalidad sobre lo preexistente (el sistema público tradicional y el mutual).
Reforma de gestión
La reforma estableció que el Ministerio de Salud Pública (MSP) es el responsable de planificar, regular y conducir la política de salud. La Dirección General de la Salud ejerce las funciones de supervisión, planificación y vigilancia sanitaria en todo el territorio nacional, por intermedio de sus direcciones departamentales. La Junta Nacional de Salud (Junasa) es responsable de dar seguimiento a los contratos de gestión que los prestadores de salud firman con el MSP, donde se definen los derechos y obligaciones de la población amparada. La Dirección General de Secretaría es responsable de proporcionar los servicios de apoyo administrativo y financiero.
Existe un abanico de instituciones públicas autónomas administradas por comisiones honorarias, que son supervisadas por el MSP. Dentro de ellas se cuentan, entre otras, las comisiones contra la tuberculosis, el cáncer, la hidatidosis y el Fondo Nacional de Recursos, responsable de financiar prestaciones de complejidad tecnológica y alto costo (Organización Panamericana de Salud –OPS–, 2009).
El sistema comprende un prestador público –la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE)– y prestadores privados. Las personas pueden elegir uno de ellos. A nivel de prestador público, no existen copagos por las prestaciones. Los prestadores privados que integran el SNIS son las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC), servicios de salud que otorgan cobertura integral, no tienen fines de lucro y actúan como asegurador y prestador a la vez. Están reguladas las cuotas individuales y colectivas, así como los copagos –órdenes de consultas, de exámenes diagnósticos y tratamientos, y tickets de medicamentos– (Ríos, 2014).
Se encuentran fuera del sistema los trabajadores de las Fuerzas Armadas y la Policía y sus familias, que tienen cobertura propia. Otro colectivo que aún no se ha integrado son los funcionarios de las intendencias, que en gastos de bolsillo tienen beneficios superiores a los que ofrece el sistema.
Reforma de financiamiento
El sistema se financia por un Seguro Nacional de Salud que, por medio de un fondo único y obligatorio, el Fonasa, recibe aportes de contribuciones de la seguridad social y del Estado vía impuestos, que administra la Junasa (Ríos, 2015). El pago que reciben las instituciones prestadoras, públicas o privadas, por usuario financiado por el Fonasa está ajustado por riesgo, para lo que se consideran variables de edad y sexo (se paga más por mujer, niño pequeño y adulto mayor). Con esto se buscó evitar la discriminación a los que pueden presentar más eventos de salud.1 Además, el Fonasa hace pagos por desempeño (cumplimiento de metas asistenciales), que es una parte menor.
Reforma en la atención
El MSP regula a los prestadores de salud y los obliga a desarrollar programas prioritarios, que se conciben en función de la realidad epidemiológica del país. Los prestadores contraen obligaciones al firmar el contrato de gestión y asumir la obligatoriedad de brindar todas las prestaciones previstas en el Programa Integral de Atención a la Salud (PIAS), listado taxativo de prestaciones obligatorias para todos los prestadores del SNIS, que es condición necesaria para acceder a la financiación del Fonasa (Ríos, 2014).
La reforma ha buscado priorizar la Atención Primaria en Salud (APS) para controlar el aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles. De esa manera, por intermedio del PIAS, del contrato de gestión y del pago variable por cumplimiento de metas asistenciales, se ha orientando a los servicios a incorporar aspectos preventivos, de promoción de la salud y educación. La organización de la APS se enmarca en una vasta red de servicios asistenciales públicos (ASSE) y privados (IAMC), ubicados en todo el territorio nacional pero con alta concentración en la región metropolitana, y que incluyen todos los niveles de atención. ASSE tiene una mejor organización en el territorio y las IAMC concentran sus recursos, más allá de que han ido desarrollando servicios territoriales al instalar policlínicas, sedes secundarias, servicios de primer nivel de atención o consultorios descentralizados. Respecto del desempeño de ASSE, los indicadores muestran una clara mejora en la calidad de la atención, que se apuntala con un fuerte incremento presupuestal que sitúa a la institución con un gasto por usuario equiparable al de las instituciones privadas.
Si bien la reforma en la atención fue elaborada al mismo tiempo que la de gestión y financiamiento, es en la parte que menos se ha avanzado. Preocupa que el primer nivel continúe con una baja capacidad resolutiva; a su vez, no existe una complementariedad entre los prestadores en cuanto a capacidades de atención, sino más bien una concentración geográfica en Montevideo y de acuerdo al nivel de ingresos, y una innecesaria duplicación de recursos.
Los problemas centrales son: ¿cómo modificar el ambiente para facilitar los estilos de vida saludables? ¿Cuáles son los problemas que tienen las personas y que dificultan el autocuidado?
Desafíos a futuro
La reforma cumplió varios de los propósitos para los que fue creada; sin embargo, es necesario profundizar en aspectos del modelo de atención. A continuación, subrayo los puntos en los que considero que se debería avanzar.
Adoptar los determinantes sociales ignorados por los acercamientos biomédicos. La necesidad de concentrar nuestros esfuerzos allí es cada vez más clara. Significa canalizar la salud pública, divulgar el conocimiento sobre los determinantes sociales, promover su debate, dejar de poner el énfasis en la responsabilidad individual de las personas y considerar el abordaje interinstitucional de los determinantes sociales. La salud no puede seguir siendo un tema que involucre sólo al MSP, debe estar incluida en todas las políticas. La equidad en los sistemas de salud debe considerar la interacción acumulativa entre exposición, susceptibilidad y resistencia, avanzar más allá de los análisis de la enfermedad típicamente enfocados en las disparidades raciales, de género, de posición socioeconómica, para realzar la discriminación entre estratos de clase, en especial el impacto biológico de la deprivación económica en la vida temprana.
Planificar la atención considerando el perfil epidemiológico de la población uruguaya. La atención médica ha logrado prolongar la supervivencia de personas con algunas enfermedades graves, pero las condiciones sociales y económicas que determinan que las personas se enfermen o no son más importantes para las ganancias en salud de la población. Un entorno perjudicial y un comportamiento malsano tienen efectos dañinos directos, pero las preocupaciones, las inseguridades de la vida diaria y la falta de entornos de apoyo también influyen. Este nuevo perfil de enfermedades requiere tratamientos a largo plazo y la adopción de los estilos de vida para prevenir y rehabilitar. Han proliferado teorías del “estilo de vida” que culpan a la víctima, y que enfatizan la “responsabilidad” de los individuos para “elegir” los “estilos de vida saludables” pero muchas veces las políticas de salud de prevención de estas enfermedades no consideran los determinantes de la salud, que crean una estructura y un entramado social que puede beneficiar la adquisición de estilos de vida saludables o, por el contrario, dificultarlos o impedirlos. Por tanto, los problemas centrales son: ¿cómo modificar el ambiente para facilitar los estilos de vida saludables?; ¿cuáles son los problemas que tienen las personas y que dificultan el autocuidado?; ¿cómo eliminar las barreras y aumentar los facilitadores para los cambios de comportamiento?
Traducir la evidencia científica en la formación de los recursos humanos. Hoy los egresados de carreras de la salud saben más cómo dar una inyección, recetar una medicación o ejecutar un tratamiento que negociar con líderes sociales. Los responsables de la formación de los recursos humanos deben tomar decisiones que modifiquen los planes de estudio para comenzar a abordar tanto las inequidades sociales en la salud como las destrezas y habilidades que deberían adquirir los futuros profesionales.
Conclusiones
La reforma es la culminación de una evolución sociopolítica y la manera en que se dio este proceso histórico, desde el rol del Estado hasta la institucionalización, son elementos clave. Persiguió un objetivo común último: alcanzar un Estado de bienestar con mayor justicia social y equidad para sus habitantes.
Los grandes desafíos del proceso de la reforma comprendieron la creación del SNIS, la descentralización de ASSE, el fortalecimiento del rol de rectoría del MSP con las funciones de autoridad sanitaria que le asignan la Constitución y las leyes.
En cuanto a ASSE, la reforma fue positiva para alcanzar mayor justicia social y equidad para sus usuarios, que por lo general son los sectores más pobres y vulnerables.
Con la reforma se creó un SNIS único, conformado por prestadores privados y el prestador público, con un seguro nacional de salud que financia la cobertura del trabajador y de su familia, y que no desampara al trabajador al fin de su etapa activa.
El sistema regula la cantidad y calidad de las prestaciones mediante la definición taxativa de un PIAS y, por etapas, se encamina a dar cumplimiento al objetivo de la universalidad de acceso para todos los habitantes del país a una salud basada en la integralidad y equidad.
Isabel Pereyra González es magíster en Nutrición y Salud Pública, y candidata a doctora en Salud Pública por la Universidad de Chile. Este artículo es uno de los capítulos de un documento elaborado por la autora en el marco del curso Estado y Sociedad del Doctorado en Salud Pública de la Universidad de Chile.
Bibliografía
Krieger, N. (2001). “Teorías para la epidemiología social en el siglo XXI: una perspectiva ecosocial”. International Jorunal of Epidemiology, 30, 668-677.
Organización Mundial de la Salud (2000). Informe sobre la salud en el mundo 2000. Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. 53ª Asamblea Mundial de la Salud.
Organización Panamericana de Salud (OPS) (2009). Perfil de los sistemas de salud: República Oriental del Uruguay.
Ríos, G. (2014). Mapeo y análisis de los modelos de atención primaria en salud en los países de América del Sur. Mapeo de la APS en Uruguay.
Ríos, G. (2015). Perfiles descriptivos de los sistemas de salud de los estados partes del Mercosur, República Oriental del Uruguay. Montevideo.
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Entrevista con el doctor Gilberto Ríos, subdirector general de la Salud (2017). ↩