Hace unos días, el presidente Luis Lacalle Pou dijo en una conferencia de prensa que los feminicidios son “efectos colaterales” del confinamiento, dejando entrever que desde su punto de vista no son aspectos centrales y que son como la acidez gástrica que te pueden causar algunos analgésicos cuando querés calmar un dolor de cabeza, un mal necesario para un bien mayor. Posteriormente se anunciaron medidas para la atención de las situaciones de violencia basada en género, pero quiero reflexionar sobre esta frase desde un enfoque más amplio.
Mientras el gobierno improvisa en marchas y contramarchas la ejecución de propuestas para dar respuesta a la emergencia sanitaria, es una obligación del Estado, como garante de derechos y “escudo de los débiles”, prever qué impactos negativos conllevan las medidas necesarias para abordar la atención de la pandemia de Covid-19 y anticipar respuestas.
Para evaluar esto disponemos de evidencia científica sobre el impacto que han dejado las cuarentenas o medidas de aislamiento social por epidemias previas como la generada por el ébola, el síndrome agudo respiratorio severo (SARS) y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS). Podemos sumar a esto la evidencia científica y empírica que están dejando las medidas tomadas por otros países para afrontar la actual pandemia de Covid-19 sobre los impactos que estas generan.
Impacto en la salud mental
El miedo, la falta de recursos económicos, la escasez de alimentos, el aburrimiento, la inadecuada información, el bombardeo de fake news y el aislamiento son estresores presentes que aumentan con el tiempo en el que se extiendan estas medidas. La sensación de aislamiento aumenta al afectarse el transporte público y al disminuirse el acceso a la atención en salud y salud mental por redistribución de los servicios sanitarios para enfrentar la emergencia sanitaria. La culpa por miedo a enfermar a otros/as y la imposibilidad de ir a eventos familiares afectivamente importantes como cumpleaños son otros estresores relevados por la evidencia existente en cuarentena por MERS. Existen numerosos estudios científicos sobre el impacto en este aspecto de medidas tomadas en emergencias sanitarias previas. Efectos desde los más leves, como el enojo, la rabia, el insomnio o la irritabilidad, avanzando a cuadros depresivos, de ansiedad, intentos de autoeliminación y estrés postraumático. A esto debemos sumar las descompensaciones de patologías de salud mental previas. Especial énfasis debemos hacer en adultos/as mayores, ya que reciben todo el tiempo el mensaje de que son ellos y ellas las que tienen el principal riesgo de morir y porque muchas veces se ven más aislados, en la medida en que sus familiares evitan visitarlos para no contagiarlos.
Impacto en la violencia basada en género
El gobierno ha anunciado medidas para abordar la situación actual, en la que tenemos más muertes por femicidios que por coronavirus. Que el patriarcado mata ya no es noticia. Si me encuentra encerrada con mi agresor en un contexto de mayor estrés cotidiano que gatille la violencia ya existente y aislada de relaciones protectoras, los impactos deberían ser obvios. Para muchas mujeres, niños y niñas su hogar es el lugar más inseguro para estar. Según el diario Sixth Tone, durante la emergencia sanitaria por coronavirus en China se duplicaron los casos de violencia doméstica. Muchas veces, cuando la atención pública se centra en la emergencia sanitaria las mujeres con violencia basada en género (VBG) son dejadas de lado. Esperamos, por lo tanto, que las medidas anunciadas se hagan efectivas y que se haga un seguimiento y valoración de necesidad de nuevos lineamientos. El movimiento feminista no va a dejar que este tema se barra debajo de la alfombra.
Impacto en el personal de salud
El personal de salud en la región está altamente feminizado, un elemento que no debemos olvidar. En estudios que analizan el impacto sobre el personal de salud en emergencia sanitaria por SARS se evidenció que, si bien no discontinuaban su tarea, sentían conflictos sobre su responsabilidad como profesionales de la salud y su responsabilidad como padres, madres o hacia otros familiares. Los trabajadores y trabajadoras de la salud sintieron muchas veces dolor por verse estigmatizados por su mayor contacto con personas infectadas por el virus y manifestaron enojo por falta de directivas claras de las autoridades sanitarias y por enterarse del funcionamiento del sistema de salud por la prensa antes que por los gerentes o directores de sus lugares de trabajo. Es un estresante mayor el aislamiento para no contagiar a otros y el cambio de roles y rutinas.
Impacto en las brechas de género
Las mujeres tienen una mayor tendencia, según lo relevado por varios estudios, al uso de servicios de salud del primer nivel de atención (policlínicas barriales), de tipo preventivo o terapéutico, mientras que los varones tienen mayor tendencia a recurrir a servicios de emergencia y a hospitales. Por lo tanto, de qué forma se redistribuyen los servicios para la atención de la emergencia sanitaria va a tener un impacto diferencial por género. La organización Human Right Watch nos advierte que con la reorganización de los servicios de salud para atender la emergencia por Covid-19, al cancelarse consultas que no se consideran urgentes, se corre el riesgo de vulnerar el acceso a métodos anticonceptivos y el adecuado control de embarazo. Hay estudios que evidencian que en la cuarentena por ébola en algunos países aumentó el número de embarazos adolescentes. Otro punto que nos marca esta organización es la existencia de una brecha digital: a menor nivel socioeducativo, se amplía la brecha de acceso a estos medios entre varones y mujeres. Entonces, si el desarrollo de la telemedicina es clave para esta crisis, ¿para quiénes es accesible?
Impacto en población de riesgo
Dentro de la población en riesgo de muerte por infección de Covid-19 en Uruguay encontramos algunas particularidades. Entre las personas mayores de 65 años, en un país envejecido como el nuestro, están sobrerrepresentadas las mujeres, que tienen una mayor sobrevida, pero ese tiempo lo viven con una mayor carga de enfermedades crónicas y con mayor soledad. Otro grupo de riesgo son las personas con enfermedades cardiovasculares, que son la principal causa de muerte en mujeres y la segunda en varones. La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo mayores para el desarrollo de estas enfermedades, y una causa de su descompensación. Algunos estudios muestran que el estrés emocional es un factor que aumenta las cifras de presión arterial, y esto se da particularmente en mujeres, ya que cultural y socialmente se les delegó el rol de sostén emocional de la familia. Otros estudios muestran que la infección por coronavirus puede camuflar los síntomas de infarto agudo de miocardio, y si a esto le sumamos la evidencia de que las mujeres suelen tener síntomas de esta afección menos típicos que los hombres, pueden tener una particular vulnerabilidad.
Rol del primer nivel de atención
Este es el nivel de atención que se encuentra más cerca de donde la gente vive o trabaja, que aborda desde una mirada integral, familiar y comunitaria los problemas de salud. Su principal desarrollo se encuentra en la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), a pesar de que la ley que crea el Sistema Nacional Integrado de Salud pauta que todos los prestadores deben fortalecer este nivel. No sólo está cerca, sino que tiene un mayor conocimiento de la comunidad en la que está inserto y de sus pacientes. Es, por lo tanto, un recurso muy valioso en los territorios para abordar las problemáticas mencionadas anteriormente y mitigar estos “efectos colaterales”.
Pero en este contexto se vuelve además un recurso de sumo valor para aportar a la estrategia para la emergencia sanitaria, y esperemos que el gobierno se dé cuenta de esto antes de que sea demasiado tarde. Sergio Minué, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y profesor del área de Sistemas y Servicios Sanitarios, nos advierte en sus artículos sobre el peligro de repetir los errores de Italia. Lo escribe pensando en su país, España, pero sus palabras son aplicables a nuestra realidad. La experiencia italiana demuestra que concentrar la atención de los pacientes infectados por coronavirus en hospitales, en macrohospitales creados sui generis o en puntos centralizados puede ser causa del aumento de los casos de Covid-19, ya que de esa manera se reúne en el mismo lugar a los que tienen la infección con los que no la tienen. A su vez, el traslado a hospitales aumenta el riesgo de infección del personal que lo lleva a cabo. Se obliga además a las personas con síntomas a trasladarse para la atención en salud a puntos más alejados de su hogar, muchas veces en medios como el transporte público, lo que aumenta la posibilidad de contagio a otros/as. Minué sostiene que este desastre podría haberse evitado desplegando de forma masiva servicios ambulatorios (tanto atención domiciliaria como centros de salud del primer nivel de atención). En Uruguay, ASSE es una fortaleza con sus más de 900 puntos de atención en todo el país. Minué cuenta que en Madrid están desmantelando el primer nivel de atención, trasladando personal de salud desde allí a los servicios hospitalarios y generando lo que él llama una “cadena de producción de enfermos”. Cuanto más centralizada la atención, mayor riesgo de transmisión del virus. Finalmente, nos invita a afrontar la pandemia fortaleciendo el enfoque comunitario, el tratamiento ambulatorio y el primer nivel de atención.
Esperemos que en Uruguay logremos aprender de las experiencias previas y actuales en el mundo y no debilitemos en este momento el primer nivel de atención, para abordar tanto los “efectos colaterales” como para realizar el aporte necesario a la atención de la emergencia sanitaria. Podemos así atender el Covid-19 y paliar lo máximo posible los impactos negativos que generan la reorganización de servicios y el aislamiento social. Estar en territorio sumando la telemedicina es la estrategia que debemos elegir. Los primeros pasos no son muy esperanzadores en este sentido: el cierre de policlínicas no parece una estrategia acertada desde este punto de vista. Hay muchas formas que se han experimentado de forma más exitosa en el mundo; es cuestión de hacer una adecuada gestión de recursos.
Aun en emergencia sanitaria, no podemos dejar de ver el bosque. Tenemos que pensar en lo urgente desde la potencialidad que tiene para el mañana. O, como dice el filósofo José Muñoz, tenemos que resquebrajar el “aquí y ahora” con la fuerza del “entonces y allí”.
Virginia Cardozo es doctora en Medicina, especialista en medicina familiar y comunitaria, diplomada en Género y Política de Igualdad.