En un artículo anterior en la diaria argumenté que el próximo gobierno, que asumirá el 1º de marzo de 2025, tendría que tener como primera prioridad la disminución de la desigualdad y la pobreza. Para lograrlo deberá desplegar una serie de medidas que se caractericen por priorizar a los sectores más vulnerables, por reducir la fragmentación de las políticas públicas y por mejorar la distribución no sólo de los ingresos sino también de los activos con que cuentan las personas. Entre estas medidas se podría incluir la universalización de las asignaciones familiares, la universalización de las experiencias de tiempo pedagógico extendido en las escuelas públicas y en el ciclo básico, un programa de empleo garantizado por el Estado y la expansión del Sistema Nacional Integrado de Cuidados.
Otra de las medidas que se debería implementar y que tendría efectos positivos en estos tres aspectos es la universalización del Fonasa. Esto implica que todas las personas que residen en Uruguay (tres millones y pico) pasen a ser beneficiarias del Fonasa. No se trata de una idea original. Este era el plan inicial cuando se comenzó a diseñar la reforma de la salud durante el primer gobierno del Frente Amplio. Luego, las limitaciones políticas y económicas de ese entonces nos llevaron a implementar una reforma que fue menos ambiciosa y aun así fue un gran avance. La universalización del Fonasa permitiría completar ese proceso de reforma que se inició hace casi 20 años.
La implementación de esta medida requiere hacer tres movimientos complementarios entre sí. El primero es aumentar los recursos destinados a la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) de modo de igualar el gasto por usuario (ajustado por riesgo) de ASSE y del Fonasa (lo que alguien ha llamado el fonaseamiento de ASSE). Esto implicaría que ASSE contaría con los mismos recursos que los prestadores privados para atender a sus usuarios. Esta es una medida que ha sido defendida por diferentes referentes en temas de salud del Frente Amplio durante la actual campaña electoral. Durante los pasados gobiernos frenteamplistas se lograron grandes avances en este sentido. En 2005 el gasto por usuario de ASSE era de cerca de 30% del de DISSE (el antecesor del Fonasa) y hacia 2019 ese porcentaje había aumentado a cerca del 80% (valor en el que más o menos permanece hoy). Pero el fonaseamiento de ASSE implicaría más que un aumento de recursos. Implicaría transformar en beneficiarias del Fonasa a todas las personas usuarias de ASSE, igualando sus derechos con quienes hoy acceden al Fonasa. De esta manera ASSE recibiría por todos sus usuarios una cápita Fonasa (al igual que los prestadores privados) y sus recursos dependerían mucho menos de sus asignaciones presupuestales.
Esta medida tendría claramente como principales beneficiarios a los sectores más vulnerables de nuestra sociedad, quienes obtienen su cobertura de salud por intermedio de ASSE. Sectores que en su gran mayoría no cuentan con empleos formales que les den derecho a acceder al Fonasa. Además, aun en los casos en que sí consiguen un empleo formal y acceden al Fonasa, en general terminan eligiendo a ASSE como prestador ya que no pueden pagar los tickets y órdenes que cobran los prestadores privados (comúnmente llamados mutualistas).
En segundo lugar, se incluiría en el Fonasa a otros trabajadores y trabajadoras formales que hoy no están. Este grupo está conformado por las y los beneficiarios de Sanidad Militar, Sanidad Policial y por las y los funcionarios de los gobiernos departamentales.
La universalización del Fonasa no sólo tendría como principal objetivo el bienestar de los sectores más vulnerables, sino que también ayudaría a hacer más igualitaria la distribución de los activos entre las personas.
Uno de los problemas de muchas políticas sociales de nuestro país es su fragmentación. Históricamente, las personas han accedido a diferentes prestaciones sociales a través de su inserción laboral. Esto ha implicado una desigualdad en el derecho que se tiene a diferentes prestaciones según el lugar en donde se trabaje o si se trata de un empleo formal o no. Uno de los problemas asociados a esta fragmentación es la existencia de miles de personas con doble cobertura de salud financiada por el Estado. Por ejemplo, en el caso de alguien que tiene un empleo formal en una empresa privada y es pareja de un policía, el Estado paga su cobertura de salud dos veces, a través del Fonasa y a través de Sanidad Policial. La universalización del Fonasa no sólo permitiría eliminar esta fragmentación al tender a igualar derechos de cobertura de salud para toda la población, sino que además permitiría obtener ganancias de eficiencia al eliminar esta doble cobertura. Ganancias de eficiencia que se podrían utilizar para financiar el fonaseamiento de ASSE.
El tercer movimiento sería la incorporación al Fonasa de las personas que no son asalariadas y perciben ingresos del capital (alquileres por la propiedad de una casa, ganancias por la propiedad de una empresa, etcétera). Esta parte de la población hoy paga la cobertura de salud directamente de su bolsillo. Su incorporación se justifica en que de esta manera podrán aportar al Fonasa como el resto de la población y a cambio obtener la misma cobertura de salud. De la misma manera que las y los asalariados aportan 6% de sus ingresos al Fonasa si tienen menores a cargo (4,5% si no tienen a nadie a cargo), lo mismo debería hacer este sector de la población. En la medida en que se trata de un colectivo que tiene en promedio altos ingresos, sus aportes al Fonasa serían mayores a lo que se necesita para financiar su cobertura. Este excedente se utilizaría también para financiar el fonaseamiento de ASSE.
Para tranquilidad de las y los perceptores de ingresos del capital, su aporte solidario para financiar el fonaseamiento de ASSE sería muy limitado. Lamentablemente, desde que fue creada la Devolución Fonasa en 2010, sólo el 25% de ese excedente se podría utilizar para financiar la cobertura de salud de los sectores más vulnerables. El resto (el 75%) sería devuelto a cada contribuyente.
Todas las personas tenemos algún activo que utilizamos para obtener ingresos. Si el activo que posee alguien es la tierra y la arrienda, su ingreso es la renta. Si alguien tiene como activo alguna forma de capital, tendrá como ingresos ganancias, intereses, alquileres y otros. Pero para la gran mayoría de las personas su principal activo son sus habilidades y conocimientos y el ingreso que obtienen son salarios. Para esta mayoría, esas habilidades y conocimientos dependen críticamente de dos elementos: su educación y su salud física y mental. La universalización del Fonasa no sólo tendría como principal objetivo el bienestar de los sectores más vulnerables y ayudaría a reducir la fragmentación de las políticas públicas, sino que también ayudaría a hacer más igualitaria la distribución de los activos entre las personas. Por lo menos en los aspectos que dependen de su salud física y mental.
Andrés Dean es integrante de la Dirección Nacional de Ir, El Abrazo, Frente Amplio. Este artículo forma parte de una serie que busca reflexionar sobre la desigualdad en Uruguay y proponer mecanismos para revertirla.