Nibia Reisch, diputada del Partido Colorado por el departamento de Colonia, presentó un anteproyecto de ley para declarar la “voluntad anticipada de recibir tratamiento en caso de consumo abusivo de drogas”. Sociedades y cátedras de psiquiatría del país rechazan la propuesta, al igual que el Sindicato Médico del Uruguay.
En la exposición de motivos, la diputada se basa en la Ley 18.473 sobre voluntad anticipada, que establece que toda persona, en forma “voluntaria, consciente y libre”, tiene derecho a oponerse a la aplicación de tratamientos que prolonguen su vida en caso de patologías terminales, incurables o irreversibles. “Con similar criterio se propone este proyecto de ley que apunta a las personas que sufren algún tipo de drogadicción, de forma tal que puedan ejercer su derecho de voluntad anticipada, por la cual, en un momento de plena lucidez, puedan expresar su intención de ser sometidas a tratamiento de desintoxicación, rehabilitación y reinserción social”, explicó.
Para Reisch, “si hoy legalmente se puede expresar la voluntad de no ser sometido a tratamientos y procedimientos médicos que prolonguen la vida en detrimento” de su calidad, “con mayor razón se debe admitir que una persona disponga su voluntad de ser sometida a tratamientos que tiendan a proteger su vida y que le permitan salir de una situación de drogadicción”.
¿Qué propone el anteproyecto de ley?
El texto plantea que “toda persona mayor de edad, psíquicamente apta, que padezca de una adicción a cualquier tipo de drogas, en el momento de plena lucidez, en forma voluntaria, consciente, libre, podrá expresar su voluntad de ser sometido a una internación para recibir un tratamiento de desintoxicación, rehabilitación, y reinserción social para cuando se encuentre bajo los efectos de su drogadicción”.
Señala que los médicos tratantes serán responsables de determinar que “la persona se encuentra psíquicamente apta, así como en plena lucidez, y en situación de adicción a las drogas”. Esta voluntad anticipada tendrá valor aun “cuando la persona se encuentre luego bajo los efectos de su adicción o en estado de incapacidad por tal razón”.
“En el caso de personas menores de edad, la decisión corresponderá a sus padres en ejercicio de la patria potestad o al tutor cuando correspondiese”, afirma el proyecto, que no les reconoce a los adolescentes menores de 18 años capacidad de decidir sobre sí mismos ni toma en cuenta conceptos como el de autonomía progresiva.
Fija plazos para la internación ‒un mínimo tres meses y un máximo de seis‒ y establece que los tratamientos deben hacerse en instituciones públicas o privadas especializadas. “Los costos de la internación, cuando correspondiera por tratarse de clínicas o instituciones pagas”, quedarán “a cargo del interesado o de quienes este designe”, siempre que acepten asumirlos.
La expresión de voluntad anticipada se debe hacer por escrito y con intervención notarial, con firma del titular y dos testigos. No podrán ser testigos los médicos ni el personal del prestador de salud del firmante.
Tampoco podrá ser revocada la voluntad anticipada durante la internación para el tratamiento (hasta seis meses). Con esa excepción, puede ser revocada de forma escrita por el titular, “siempre y cuando este no se encuentre bajo los efectos de su drogadicción, y esté psíquicamente apto y en un momento de plena lucidez, a juicio de los profesionales médicos tratantes”.
Sociedades y cátedras de psiquiatría contrarias a la propuesta
Las principales sociedades y cátedras de psiquiatría de Uruguay comparecieron ante la Comisión de Salud Pública y Asistencia Social de la Cámara de Representantes para dar su opinión sobre este proyecto, acompañadas por representantes del Sindicato Médico del Uruguay. Participaron la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay, la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia, la Asociación de Psiquiatras del Interior, y las cátedras de Psiquiatría de Adultos y Psiquiatría Pediátrica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.
Explicaron que “los determinantes de las situaciones de uso problemático de sustancias son múltiples y complejos” y que “comprenden los sufrimientos que subyacen” en las personas y familias que atraviesan estas situaciones.
Manifestaron que reconocen las dificultades del sistema para dar respuesta efectiva en todos los casos. Agregaron que si bien comparten la preocupación que motivó la redacción de este proyecto de ley, consideran que esta iniciativa “no da respuesta al problema y en algunos casos podría interferir con el abordaje terapéutico”.
Su argumentación está basada en tres ejes: la perspectiva técnica (teórica y clínica, centrada en particular en la experiencia de expertos), las consideraciones legales y las estructuras de atención. También aportaron sugerencias sobre las acciones necesarias para enfrentar esta problemática.
Punto de vista técnico
Plantearon que “el paradigma clásico presupone que las adicciones dependen de la exposición frecuente e intensa a sustancias con capacidad adictiva, o a conductas que estimulan sensaciones de recompensa (apuestas, videojuegos, internet, comida, acciones de riesgo, sexo, robo, etcétera)”. Sin embargo, “hoy estamos lejos de ese modelo”.
La evidencia científica mundial demuestra que sólo una de cada diez personas expuestas a sustancias adictivas desarrolla dependencia.
La investigación científica ha demostrado que este paradigma no explica el fenómeno, porque “la mayoría de las personas que consumen drogas no establece una relación de dependencia”. La evidencia científica mundial demuestra que sólo 10% de las personas expuestas a sustancias con propiedades adictivas desarrollan dependencia; nueve de cada diez no desarrollan dependencia alguna. Definen la dependencia como “un patrón patológico de elementos cognitivos, emocionales y comportamentales provocados por el consumo de sustancias”.
Las vulnerabilidades individuales son determinantes en este sentido. El paradigma actual para el abordaje de usos problemáticos de drogas se basa en la interdisciplina y aborda “no sólo la vulnerabilidad de la persona, sino también la de su contexto familiar y social”.
Son factores genéticos, epigenéticos, neurobiológicos, ambientales, psicológicos y sociales los que determinan “una propensión a la adicción”. Las adicciones a sustancias y las conductuales suelen compartir mecanismos. “Se trata del encuentro de una personalidad con un producto o conducta en una determinada circunstancia”, de tal modo que entran en juego “la vulnerabilidad individual con sensibilidades particulares a los efectos del agente adictivo”, manifestaron.
Según explicaron los representantes de las cátedras y las asociaciones de psiquiatría, las personas con adicciones “presentan en su gran mayoría un deterioro de la función regulatoria de los afectos, el control de los impulsos y el mantenimiento de la autoestima”. Señalaron que “el contexto en el que viven es decisivo” y “muchas veces tiene más importancia que la predisposición propia del sujeto”, por lo que debe tenerse en cuenta tanto en el diagnóstico como en el abordaje terapéutico.
“Múltiples estudios nacionales e internacionales desde los años 80 muestran la prevalencia de coocurrencia de trastornos por consumo de sustancias con otras enfermedades psiquiátricas”, afirmaron. La más común es la esquizofrenia, seguida por los trastornos de personalidad graves, trastorno bipolar, trastornos de ansiedad y depresión y trastorno por déficit atencional con hiperactividad. En este sentido, “las adicciones pueden considerarse como síntoma en un marco-espectro de otra patología previa”.
Este razonamiento los llevó advertir que “desde el punto de vista de la psiquiatría clínica, no es sencillo definir cuándo una ‘persona se encuentra psíquicamente apta, así como en plena lucidez, y en situación de adicción a las drogas’ para firmar un compromiso con las características del que se plantea” en el proyecto. Explicaron que el diagnóstico debe ser longitudinal e interdisciplinario, y requiere varias entrevistas a lo largo del tiempo y contar con la opinión de otras disciplinas.
La situación de esas personas no es la misma en todos los casos, y esto debe considerarse a la hora de diseñar propuestas de abordaje, según señalaron los representantes de cátedras y asociaciones de psiquiatría.
Cuestionaron también que la iniciativa exprese que ese compromiso se usará “para cuando [la persona] se encuentre bajo los efectos de su adicción”. Señalaron que “la intoxicación o la abstinencia constituyen períodos de agudeza de la enfermedad y están supeditados a la acción o falta de la sustancia”, y que “la vida de estos pacientes está signada por rasgos de personalidad vulnerables [...] lo que implica que los ‘efectos de su drogadicción’ van más allá de los episodios de descompensación: están enraizados en la psicopatología de la persona”.
Destacaron que el proyecto se enfoca en la internación, pero el tratamiento para el uso problemático de drogas debe ser mucho más amplio.
No es la misma la situación de todas las personas con uso problemático de sustancias. Esto debe considerarse a la hora de diseñar propuestas de abordaje, que deben considerar cada caso para comprender “las motivaciones específicas que el acto de drogarse conlleva, incluso de las razones por las que se elige determinada droga”. Tampoco hay estrategias únicas, y en cada persona se debe considerar el nivel de dependencia y sus implicaciones clínicas, el grado y características del apoyo familiar y social del que dispone, las causas de los conflictos, el deterioro físico, psíquico y social, y la comorbilidad médica y psiquiátrica.
Son muy frecuentes las recaídas luego de que las personas pasan largos períodos en comunidades terapéuticas o centros de rehabilitación.
Señalaron también que el proyecto se enfoca en la internación, pero el tratamiento para el uso problemático de drogas va mucho más allá. El abordaje debe contemplar la realidad de la persona y su entorno, y tener en cuenta que “si no hay cambios en la estructura de la situación, el retorno a la cotidianidad llevará a la repetición del problema; de hecho son muy frecuentes las recaídas luego de que las personas pasan largos períodos en comunidades terapéuticas o centros de rehabilitación”.
Las internaciones urgentes, explicaron, “se convierten rápidamente en deseos de irse sin incorporar los señalamientos, sugerencias o indicaciones del equipo técnico”. La eficacia de un tratamiento a mediano y largo plazo “no depende solamente de la suspensión o atenuación de la conducta adictiva, sino de la evolución de la personalidad y el entorno sociofamiliar”.
El proyecto establece plazos de internación sin un criterio técnico que los fundamente.
En cuanto a los plazos de internación que fija el proyecto ‒de tres a seis meses‒, no se establece un criterio técnico ni se considera un posible cambio de voluntad durante ese período. “También implica que el equipo tratante no puede dar el alta sanatorial al paciente durante ese lapso. Se propone así un modelo rígido que no da cuenta de las múltiples variables que pueden presentarse”, advirtieron los psiquiatras.
Agregaron que el lapso de internación debe definirse en acuerdo entre la persona y el equipo de salud. “La internación prolongada de la persona adicta cuando no desea suspender el consumo no demuestra mayor efectividad para mantener la abstinencia”, y puede “ser contraproducente en el proceso terapéutico y de reinserción social”, advirtieron. Se obtiene “la mejor respuesta y adherencia al tratamiento cuando el paciente lo realiza voluntariamente y sostiene esa determinación, y las familias se comprometen”.
Citaron diversos organismos internacionales para afirmar que “las formas estandarizadas de atender adicciones centradas en la internación tienen índices de fracaso muy elevados”.
Choques legales
Las cátedras y las sociedades de psiquiatría explican que “esta ley podría comprometer la tarea de los técnicos en situaciones en que las normas coliden o se superponen” con leyes ya existentes. La propuesta choca en particular con la Ley de Salud Mental (19.529), que hace un abordaje desde una perspectiva de derechos humanos en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud. Fue aprobada en 2017 y legisla sobre el derecho al tratamiento. El nuevo proyecto se opone al paradigma en que se enmarca esa ley, en la que “se reafirma la libertad de decisión del paciente salvo en situaciones muy específicas”.
También va contra el Código de la Niñez y la Adolescencia, que establece que las personas menores de 18 años pueden exigir estar solas con el personal de salud tratante y tomar sus propias decisiones. La voluntad de los padres o representantes legales no suple la voluntad de los menores. La internación compulsiva sólo puede aplicarse en casos de riesgo de vida para sí mismo o para terceros. “El código insta a escuchar la voluntad de niñas, niños y adolescentes, y a que sea tomada en cuenta de acuerdo al criterio de ‘autonomía progresiva’”.
Desde lo legal, los representantes de las instituciones y organizaciones de psiquiatría explicaron que no es adecuado legislar sobre tratamientos específicos “dado que muy probablemente cambiarán con el tiempo”. Rechazaron además que se mencionen tiempos de internación en las leyes, cosa que debe ser determinada con criterios técnicos, considerando la evolución clínica y la decisión de las y los usuarios de permanecer en el tratamiento.
La hospitalización involuntaria y la aplicación de tratamientos también está legislada por la Ley de Salud Mental, que establece que una persona sólo puede ser hospitalizada involuntariamente o retenida cuando ingresó voluntariamente si existe un riesgo inminente de vida para sí mismo o para terceros, o si está afectada su capacidad de juicio y la no hospitalización puede llevar a un deterioro considerable o impide la aplicación de un tratamiento que sólo puede aplicarse mediante la hospitalización.
Esta propuesta también es contraria a la Ley 18.335, de Pacientes y Usuarios de los Servicios de Salud, que plantea que todo procedimiento de atención médica debe ser acordado entre la persona usuaria y el equipo de salud. Para que una persona sea sometida a un tratamiento debe haber un consentimiento informado expreso, que debe ser ingresado en la historia clínica. El consentimiento puede ser revocado en cualquier momento y la persona tiene derecho a negarse a recibir la atención.
“Imposible” para el sistema de salud uruguayo
En Uruguay hay 261.000 personas con uso problemático de alcohol, y miles más con uso problemático de otras sustancias psicoactivas, como la cocaína y la pasta base. “Aunque sólo un porcentaje de esos potenciales usuarios se planteara hacer uso de la alternativa, el efecto sería insostenible para el actual sistema de salud pública y privada”, señalaron los representantes de cátedras y asociaciones de psiquiatría. Es más complejo aun si se consideran “las numerosas personas portadoras de adicciones conductuales y sus familias, en tanto podrían exigir ese modo de tratamiento”.
Con esos números “es imposible llevar adelante este proyecto en las condiciones actuales”, porque implica requerimientos materiales y técnicos muy costosos. Y sobre todo “conllevaría inversiones relevantes a cambio de muy pobres resultados: la eficiencia del modelo propuesto sería muy baja y posiblemente pasaría a ser parte de aquello que está escrito pero jamás se cumple”, manifestaron.
Sugirieron, en cambio, destinar los recursos para el primer y el segundo nivel de atención. En este escenario “se benefician muchas más personas, y ‒dadas las dificultades que tiene hoy el sistema de salud‒ es importante utilizar los recursos de la manera más apropiada”.
Sugerencias para encarar el uso problemático de drogas
Los psiquiatras transmitieron a la comisión que para encarar el uso problemático de drogas hay que “apuntar a respuestas integrales en el marco de la nueva Ley de Salud Mental” y avanzar en el protocolo de respuestas en todos los ejes que la ley aborda. Resaltaron que hoy se cuenta con un Plan Nacional de Salud Mental aprobado por el Ministerio de Salud Pública “que contiene intervención en el área de consumidores de alcohol y cannabis”. También destacaron la Red Nacional de Atención y Tratamiento de Drogas, que es parte de la Secretaría Nacional de Drogas de Presidencia. Esta red tiene carácter nacional y presta asistencia a personas con uso problemático de drogas, con evaluación y monitoreo de su accionar.
Explicaron que “los pacientes que presentan un consumo problemático de sustancias en general tienen múltiples necesidades terapéuticas en varios niveles: personal, familiar, social, económico, médico”. Por eso, “el modelo de tratamiento debe enmarcarse en los servicios integrales de salud”, que comprendan la interseccionalidad de factores que inciden en esta situación, que tengan un enfoque de género y que “tomen en consideración las necesidades diferenciadas para promover la salud, prevenir las enfermedades, prestar atención a la enfermedad (diagnóstico, tratamiento paliativo y rehabilitación) y ofrecer los cuidados de corto, mediano y largo plazo necesarios”.
Dijeron que van a insistir en este modelo y que, “como en toda la atención en salud, se trata de exigir que las estructuras actuales funcionen correctamente y la normativa vigente se tenga en cuenta”.