Hace exactamente tres semanas, desde el Hospital Español surgió la noticia de la detección en un paciente de una enzima que hace multirresistentes a las bacterias que la poseen, la New Delhi metallo-beta-lactamase (NDM), un tipo similar a la más conocida Klebsiella pneumoniae carbapenemasa [KPC]. La alarma se expandió rápidamente y la desmesurada expresión “bacteria asesina” empezó a circular en el ambiente, generando una lógica inquietud en la población. Rápidamente, el Ministerio de Salud Pública (MSP) y especialistas en el tema salieron públicamente a reducir la alarma, pero el tema, que no es nuevo, quedó flotando en el ambiente. ¿Qué son este tipo de bacterias? ¿Cómo surgieron? ¿Qué se puede hacer para combatirlas? Buscando respuestas a estas preguntas, la diaria habló con Fabio Grill, jefe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Maciel y presidente de la Sociedad de Infectología Clínica del Uruguay (SICU).
“Cuando hablamos de bacterias multirresistentes hay que hacer algunas disquisiciones, porque es un término muy amplio. Inmediatamente después de que aparecieron los antibióticos surgieron las resistencias, eso pasó desde la penicilina para acá. Cada nuevo antibiótico que fue apareciendo provocó la generación de bacterias resistentes. Los tres antibióticos nuevos que se han desarrollado en los últimos 30 años ya han generado resistencias. La resistencia ha ido creciendo progresivamente en los últimos 40 o 50 años, en función de que se comenzaron a administrar más antibióticos a los pacientes y de la complejidad que han ido adquiriendo los hospitales. Lo que pasa es que hasta mediados de los años 90 estas bacterias resistentes eran bastante manejables desde el punto de vista terapéutico y asistencial, pero en esa década comenzó a eclosionar un grupo de antibióticos muy potentes, de amplio espectro, que no sólo mataban a las bacterias patógenas que producían las infecciones sino que además mataban a las bacterias beneficiosas para el organismo. Esa gran exposición de los pacientes a ese tipo de antibióticos, los tratamientos supresores, las unidades de tratamientos intensivo –que cada vez fueron siendo más invasivas– generaron un brutal caldo de cultivo para el surgimiento de estas bacterias multirresistentes”, explicó Grill.
“En los 90 comenzaron a surgir en el mundo, sobre todo en Europa y Estados Unidos, casos de pacientes ambulatorios y hospitalarios con resistencias cada vez más complicadas. Las primeras resistencias fueron a las bectalatamasas de espectro extendido, lo que generó una alerta muy importante. A partir de 1996 o 1998 empezaron a aparecer casos de resistencias a las carbapenemasas –que son las que tenemos actualmente en Uruguay–, que son las bacterias que resisten a casi todos los antibióticos, hasta a los más potentes, los que tienen mayor espectro de acción. Eso abrió otro problema, porque los laboratorios dejaron de hacer antibióticos y ahora están volcados a la investigación y producción de medicaciones oncológicas, que son mucho más rentables, por lo que no hay nuevos antibióticos pensados para el futuro. Entonces tenés bacterias con mayores patrones de resistencia y la ausencia de nuevos antibióticos llevó a que se volvieran a utilizar algunos que habían caído en desuso, muy antiguos, como la colistina, la fosfomicina, para ver si podemos resolver los problemas que tenemos en la actualidad”.
Un problema de estos tiempos
En Uruguay el tema de las bacterias resistentes tomó notoriedad en 2011, cuando aparecieron los primeros casos de resistencia a las carbapenemasas. En ese momento, según Grill, “acá se actuó muy bien, porque desde el MSP se hicieron fuertes recomendaciones, se conformaron grupos de trabajo a nivel del comité de infecciones y se establecieron pautas que lograron contener muchísimo el problema. Pero claro, es un problema muy complejo y que no se puede resolver solamente con protocolos o con vigilancia, porque la prevención, en cualquier nivel, implica inversión y formación. En estos últimos años, sobre todo en el último, el tema de las bacterias multirresistentes ha tomado más notoriedad porque, entre las medidas que se debe tener para controlar estas bacterias, está la de generar zonas de aislamiento, cerrar camas, y cuando tomás estas medidas para reducir el potencial de contaminación de estas bacterias se producen problemas asistenciales y aumento de los costos, y aparecen las repercusiones mediáticas que generan ciertas alarmas y no contribuyen al conocimiento del tema. Pero el problema de las bacterias multirresistentes es mundial. Quizá sea menor en países con economías y programas de salud muy buenos, como los escandinavos, donde además hay un mayor nivel de compromiso de la población. Estos países realizan además programas estrictos de vigilancia y también programas de uso de antibióticos, algo que estamos empezando a hacer en Uruguay, porque es clave saber administrar los antibióticos, en los casos que corresponde y en los que no, ya que el uso indiscriminado de antibióticos es otro factor que contribuyó mucho a la expansión de este tipo de bacterias”.
El infectólogo explicó que otro elemento que posibilitó el surgimiento de estas resistencias es la mayor movilidad de los pacientes, y en ese caso también inciden mucho las características propias de cada país. En Europa, por ejemplo, hay hospitales grandes en los que a las personas se les hacen todos los estudios, mientras que en Uruguay sucede que, por ejemplo, un paciente que debe hacerse determinado tratamiento tiene que pasar por varios centros asistenciales. Lo mismo pasa en el caso de la terapia intensiva. La población a la que asiste la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) es de casi un millón y medio de personas, y al no contar con igual número de camas, frecuentemente tiene que recurrir a contratar camas afuera. Eso implica un trasiego de pacientes que van de un lado a otro y con ellos van las bacterias. Grill dijo además que “también incidió mucho en la propagación de este tipo de bacterias multirresistentes la globalización, lo que podemos denominar ʻturismo sanitarioʼ, es decir, personas que van a determinados países para hacerse cirugías más baratas o gente que simplemente va a consultar a otros lados, como pasa con uruguayos que van a realizar consultas o a internarse a hospitales de Brasil. O casos de pacientes que durante un viaje tuvieron que hacerse una operación de urgencia y al volver a su país de origen llevan con ellos esas bacterias, que así se van trasladando dentro de todos los sistemas hospitalarios”.
¿Qué se debe hacer?
Para Grill, este tema debe ser afrontado desde muchos ángulos. Al respecto afirmó: “Acá la base es el trabajo de equipo y coordinado. No hay salvaciones propias, porque en Uruguay las bacterias multirresistentes están presentes en todos los centros asistenciales, públicos y privados. El organismo rector que tiene que guiar esta coordinación es el MSP, junto con los equipos de trabajo de cada institución, porque, por normativa, todas las instituciones deben tener equipos de prevención de infecciones y equipos de control de infecciones profesionalizados, con licenciados en enfermería bien formados, médicos infectólogos, microbiólogos formados en control de infecciones para dedicarse específicamente a esa tarea. No es que en el tiempo libre que podemos tener, como se hace en muchos lugares, nos dedicamos al control de infecciones o al tema de los antibióticos. No: estos equipos deben funcionar de manera profesionalizada, como funcionan los equipos de cardiología o neurología”.
Por otro lado, Grill afirmó que es fundamental la vigilancia, que implica buscar cuáles son las infecciones quirúrgicas, las infecciones que se dan en terapia intensiva, y reportarlas al Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias del MSP, porque toda esa información sistematizada posibilitará diseñar planes de actuación y protocolos propios y a nivel global. “Hay que tener todos esos datos para poder adoptar medidas responsables, para poder, por ejemplo, hacer planes de traslado de un paciente de un hospital a otro para que se tomen las medidas pertinentes. Eso se hace en Uruguay; más allá de las carencias, se hace. Otro tema fundamental a nivel preventivo son las unidades de higiene hospitalaria y de limpieza hospitalaria con formación específica para poder cumplir esa tarea. Limpiar un hospital del siglo XXI no es lo mismo que era limpiar uno en 1980. Hay otras tecnologías, otros equipos, las bacterias son distintas, se ha aprendido mucho al respecto y eso es muy importante. Un hospital limpio es un hospital sano, no hay duda. Eso es básico”, sentenció Grill, que también dijo que es importante cambiar las estructuras hospitalarias y apuntar cada vez más a las salas con menor número de camas, porque de esa manera es más sencillo hacer los bloqueos en caso de aparezca algún caso de resistencia a este tipo de bacterias, sin implicar tener que movilizar a otras personas que estén internadas.
“También debe hacerse de otra manera la circulación de residuos hospitalarios, hay que profesionalizar todos los aspectos. Y además, obviamente, hay que promover algunos cambios culturales, como el lavado de manos y el uso del alcohol en gel. Con todas estas medidas no vamos a tener 100% de seguridad de no tener bacterias multirresistentes, pero sí va a ser mucho menos probable que aparezcan”, concluyó.
Problema mundial
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) las bacterias multirresistentes son un tema de preocupación. Es por eso que en febrero de este año la entidad publicó una lista de 12 familias de bacterias –las más peligrosas para la salud humana– para las que se necesitan urgentemente nuevos antibióticos. “Esta lista es una nueva herramienta para garantizar que la investigación y el desarrollo responda a necesidades urgentes de salud pública. La resistencia a los antibióticos va en aumento y estamos agotando rápidamente las opciones terapéuticas. Si dejamos el problema a merced de las fuerzas de mercado exclusivamente, los nuevos antibióticos que necesitamos con mayor urgencia no estarán listos a tiempo”, afirmó Marie-Paule Kieny, subdirectora general de la OMS para Sistemas de Salud e Innovación. Según la OMS, la lista tiene como objetivo alentar a los gobiernos a que establezcan políticas que incentiven la investigación científica básica avanzada tanto mediante organismos financiados con fondos públicos como del sector privado que inviertan en el descubrimiento de nuevos antibióticos.