Días de calor y de vuelta al trabajo para muchos. Aunque sea verano, los pediatras y personal de enfermería del Pereira Rossell llenaron el anfiteatro central de ese hospital para participar en una jornada de actualización de la situación epidemiológica de algunas enfermedades transmitidas por vectores –las más conocidas, dengue, fiebre amarilla, zika y chikungunya– y también del sarampión. Las charlas estuvieron a cargo de la veterinaria Gabriela Willat, responsable del Departamento de Zoonosis y Vectores del Ministerio de Salud Pública (MSP) –quien también habló sobre estas enfermedades y sobre leishmaniasis; la pediatra Mariana Más habló del diagnóstico de enfermedades eruptivas en niños en el contexto epidemiológico actual, y su colega Patricia Barrios profundizó en sarampión y fiebre amarilla.
Dengue, zika y chikungunya
Estas tres enfermedades son transmitidas de una persona a otra si son picadas por el mosquito Aedes aegypti. “La situación regional es inusitadamente baja”, expresó Willat, pero acotó: “No nos podemos creer que está controlada”. La incidencia de estas tres enfermedades en la región en 2017 y 2018 fue mucho menor que lo que había ocurrido en 2015 y 2016, cuando ocurrió un pico en el continente: Brasil explica la mayoría de los casos de estas enfermedades, y en 2017 registró 86% de casos menos de dengue que en 2016, 34% cayeron los casos de chikungunya y 93% los de zika entre esos dos años. “La disminución en 2017 no tiene explicación”, transmitió Willat, pero eso no amerita bajar la guardia, porque el mosquito sigue presente en nuestros territorios.
Uruguay hace vigilancia epidemiológica del virus del dengue desde 1997, cuando volvió a detectarse la presencia del Aedes aegypti, que se había erradicado en 1956. Desde 1997 a 2015 se daba un promedio de seis casos anuales, todos ellos importados, es decir, de personas que habían estado en zonas endémicas del extranjero y allí habían contraído la enfermedad; en 2016, en medio del brote regional, entre el 1º de enero y el 7 de febrero Uruguay registró 36 casos, “el mismo número de casos de dengue importado que en el total de los años previos”, y 19 casos autóctonos; no hubo fallecidos pero sí un caso de gravedad. Uruguay no volvió a tener un brote de dengue desde entonces y en lo que va de 2019 sólo se han notificado tres casos de dengue importado, confirmaron a la diaria fuentes del MSP. La situación en la región no tiene las dimensiones de 2015 y 2016, pero en Brasil preocupa el número de defunciones por dengue y chikungunya (ver cuadro). Willat comentó que el “notorio descenso” de casos de dengue “no se ve reflejado en las defunciones” en Brasil: “en un principio se decía que era una enfermedad relativamente benigna, se solía decir que te estropeaba la vida pero que no te mataba, pero esto está demostrando que también te mata”, alertó.
Fiebre amarilla
Tal como la define la Organización Panamericana de la Salud (OPS), “es una enfermedad hemorrágica vírica transmitida por mosquitos que es endémica en las zonas tropicales de África y América del Sur. El vector del virus de la fiebre amarilla en el ciclo de transmisión urbana de una persona a otra es el Aedes aegypti, mientras que en el ciclo selvático de transmisión de un mono a otro y accidentalmente de un mono a una persona intervienen distintas especies de mosquitos”. Willat detalló que lo que se observa en la región es parte del ciclo silvestre, que involucra a dos especies de mosquitos –haemagogus y sabethes–, que se encuentran en la mata atlántica y “en Brasil muchas veces esa mata está dentro de la ciudad”. La región ha tenido un aumento de estos casos a partir de 2016, dijo Willat. Además de Brasil, en la región hay casos en Bolivia, Colombia, Guyana Francesa, Perú y Surinam. Al igual que con las otras enfermedades mencionadas, Brasil lidera en la región; los estados más afectados son Minas Gerais, San Pablo, Río de Janeiro y Espíritu Santo, y en estos años se han corrido geográficamente desde las regiones del norte a la costa atlántica, puntualizó Willat. Desde julio de 2017 a junio de 2018 hubo 1.376 casos en el país norteño y 483 fallecidos (35%). Se han reportado, también, algunos casos de viajeros internacionales, tres de los cuales murieron. De ahí la recomendación de vacunarse contra la fiebre amarilla si se viaja a Brasil, al menos diez días antes del viaje.
Evaluación médica
La charla en el Pereira Rossell tenía su razón de ser. En cuanto a dengue, zika y chikungunya, Más explicó en diálogo con la diaria que en verano, como hay más mosquitos, hay mayor riesgo de transmisión de estas enfermedades. “En Uruguay ahora no hay transmisión de sarampión ni de dengue ni de zika ni chikungunya ni de fiebre amarilla, pero en verano hay muchos viajeros, entonces la población se mueve y todos tienen el riesgo de volver a enfermarse”. Afirmó que si bien la vigilancia se extiende a toda la población, el foco está puesto en quienes viajan a zonas endémicas.
Para evaluar si un niño puede tener alguna de estas enfermedades, los pediatras indagan si viajó y cuándo, porque si ya pasaron 15 días de que volvió al país, se descarta que pueda haber adquirido alguna de ellas.
“¿Qué hacer ante un niño que llega con erupción y fiebre?”, dijo Más durante la charla. Recomendó evaluar el estado de salud del niño y las características de la erupción, y luego consultar si viajó en los días previos. Si viajó, además de considerar la posibilidad de que tenga otras enfermedades comunes en nuestro medio que se manifiestan también con erupciones y fiebre –menincococo, mononucleosis, varicela, enfermedad ‘mano-pie-boca’– debe incluirse aquellas que no registran casos en el país –dengue, chikungunya, zika, fiebre amarilla, sarampión y rubeola–. Para despejar si se está ante un caso de sarampión, recomendó “preguntar si tiene o no síntomas respiratorios” y precisó que “es caso sospechoso de sarampión toda persona que presenta fiebre y exantema maculopapular, acompañado por una o más de las siguientes manifestaciones: tos, rinitis y conjuntivitis”.
Un caso sospechoso de dengue se da cuando alguien “presenta fiebre de menos de siete días de evolución y dos o más de los siguientes signos: vómitos, erupción cutánea, cefalea, dolor retroocular, artromialgias, leucopenia”, sin que tenga afección de vías aéreas superiores. Los síntomas de fiebre amarilla son similares: “fiebre de menos de siete días de evolución acompañada de mialgias y cefalea, sin afección de las vías aéreas superiores”.
Más recordó que durante el brote de dengue de febrero de 2016 el MSP les pidió a los pediatras que denunciaran los casos de niños que tuvieron fiebre y erupción o fiebre y decaimiento. De 222 casos denunciados, sólo uno era de dengue, dijo, para ejemplificar cómo pueden confundirse los síntomas durante las primeras manifestaciones.
Según la última actualización epidemiológica de sarampión de la OPS (del 18 de enero) entre diciembre de 2018 y lo que va de 2019 seis países han confirmado casos de sarampión en la región: Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Estados Unidos y Venezuela. Hay preocupación a nivel internacional por el resurgimiento de los brotes de esta enfermedad en lugares donde estaba controlada, como en Europa, cuando en 2018 esta enfermedad causó 35 muertes.
Durante su exposición, Barrios preguntó “¿es una enfermedad potencialmente erradicable?” y de inmediato se respondió: “Sí, porque el hombre es el único reservorio, existen tests diagnósticos adecuados, existe una vacuna y estrategias de vacunación efectivas y seguras y ha existido una transmisión interrumpida en grandes áreas geográficas por períodos prolongados, y existen estrategias de vigilancia adecuada”. El último brote de esta enfermedad en Uruguay ocurrió en 1999, hace 20 años, por eso muchos de los pediatras que participaban en la charla, afortunadamente, nunca habían visto ningún caso. Sí hubo uno en Uruguay en los últimos años, importado de Argentina, pero no se expandió. La vacunación es clave; se introdujo por primera vez en nuestro país en 1969 (se da a los 12 meses de vida) y en 1992 se agregó una segunda dosis a los cinco años. Están inmunizados por haber estado expuesto al virus quienes nacieron antes de 1969, y quienes nacieron luego y tienen las dos dosis (por eso se recomienda que quienes nacieron entre 1969 y 1987 y no tengan la segunda dosis, se la den, puesto que la eficacia aumenta de 93% a 97% si se recibe la segunda dosis). Debido a la alta cobertura de inmunización contra el sarampión que tiene Uruguay, es poco probable que se dé un brote en el país. El principal riesgo lo corren los bebés menores de un año, porque no han recibido ninguna dosis, y en menor medida los menores de cinco años. “Si hay sarampión en muchos países de Latinoamérica, los niños que viajan por la región, aunque no salgan de los aeropuertos y el destino final sea Madrid, deberían ir vacunados”, dijo Más, quien aclaró que “a los lactantes se les puede adelantar la dosis hasta los seis meses” pero que “a los menores de seis meses no hay forma de protegerlos porque no se puede adelantar la vacuna más allá de ese período”. En síntesis: si no hay necesidad de viajar, mejor no hacerlo con niños menores de seis meses o que no hayan recibido siquiera la primera dosis.