Tirarse un balde de agua helada por encima fue el desafío propuesto en 2014 por el beisbolista estadounidense Pete Frates para ayudar a la concientización acerca de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y para recaudar fondos que permitan avanzar en tratamientos efectivos. En 2012, cuando tenía 27 años, Frates se enteró de que padecía ELA, contra la que sigue luchando. Los baldazos de agua fría querían transmitir lo escalofriante que resulta esta enfermedad neurodegenerativa, que tiene una rápida evolución y para la que no hay cura; de la mano de famosos que aceptaron el desafío de empaparse, se difundió de forma masiva el conocimiento de esta patología, que fue descrita en Francia a fines del siglo XIX por Jean-Martin Charcot (por eso se la conoce también como enfermedad de Charcot). “En los tiempos de la medicina moderna es conocida desde hace mucho tiempo y, sin embargo, teniendo en cuenta que hace tanto que se conoce, se sabe muy poco al respecto”, dijo en diálogo con la diaria Abayubá Perna, docente grado 4 del Instituto de Neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.
Investigadores de diferentes partes del mundo trabajan para conocer las causas de esta enfermedad y los factores que favorecen su aparición, y en eso Uruguay está jugando un rol destacado: fue uno de los tres países de América Latina seleccionados por Orla Hardiman y Giancarlo Logroscino, profesores de Neurología del Trinity College de Irlanda y de la Universidad de Bari, de Italia, respectivamente, para hacer un estudio poblacional comparativo de la ELA. Hardiman y Logroscino forman parte de Euro-Motor, una red multidisciplinaria para encontrar la causa de la degeneración de las neuronas que provocan la ELA, en la que desde 2012 participan siete países europeos (Bélgica, Francia, Alemania, Irlanda, Italia, Holanda y Reino Unido); en la búsqueda de conocer cómo se manifiesta esta enfermedad fuera de Europa, fue que invitaron a investigadores de Uruguay, Chile y Cuba a hacer un estudio similar al que ellos habían hecho. El equipo uruguayo del Hospital de Clínicas aceptó –en 2015– y resolvió participar en el proyecto, que obtuvo el financiamiento del Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, Estados Unidos. La Red Epidemiológica Latinoamericana para la ELA (LAENALS, por su sigla en inglés) tuvo su segunda reunión el lunes y el martes en el Hospital de Clínicas, en la que participaron los directores del proyecto, Hardiman y Logroscino, investigadores del CDC, de Irlanda, Cuba, Chile y Uruguay. Se espera que los resultados estén disponibles en 2021.
Los genes y su interacción ambiental
Tanto el proyecto europeo como el latinoamericano analizan la incidencia, la prevalencia y los factores de riesgo de la ELA en los países participantes; la incidencia es la aparición de nuevos casos durante un período determinado en una población determinada, y la prevalencia es el total del número de casos de una enfermedad existentes en una población en un momento determinado. En diálogo con la diaria, Hardiman resumió algunas de las pistas que arrojó el estudio europeo, cuyos datos todavía están siendo analizados: “Uno de los resultados concluidos es que la incidencia es muy similar en todos los países de Europa. Está aproximadamente en 2,6 casos cada 100.000 habitantes por año. Es un poco más común en los hombres que en las mujeres, y en las mujeres la edad de comienzo es un poco más tardía que en los hombres”.
En cuanto a los factores que favorecen la aparición de la ELA, Hardiman adelantó que “el hábito de fumar es un factor de riesgo importante”, y que “existe un efecto del ejercicio físico”. Especificó que “todavía no está bien precisado qué tipo de efecto es, puesto que opera de manera diferente en diferentes poblaciones de pacientes”, pero que “en general, parece bastante cierto que las personas que tienen más dedicación a actividades deportivas tienen un riesgo ligeramente superior que las personas que no asumen actividad física intensa”. Aclaró que no consideran que “el elemento fundamental en las personas que practican ejercicio físico intenso sea el ejercicio como tal, sino una predisposición genética y una predisposición conductual, cuya interacción con el factor ambiental es lo que predispone que se pueda padecer más esta enfermedad”. Añadió que “las hormonas sexuales femeninas influyen también sobre la incidencia de la enfermedad pero no está exactamente determinado de qué manera”, y que “existen evidencias emergentes de que la exposición a determinados tóxicos ambientales, como los pesticidas y algunos desechos tóxicos industriales, también pueden incrementar el riesgo de padecer la enfermedad, pero tampoco está precisado exactamente de qué manera ocurre eso”.
Por otra parte, Hardiman dijo que “la ELA no es una sola enfermedad, sino una forma de presentación de muchas enfermedades diferentes”, y que se cree que “las diferentes formas en que se presenta la enfermedad pueden depender de diferentes combinaciones de genes y su interacción ambiental”. La neuróloga comentó que algunos de los genes que tienen relación con la ELA también se relacionan con otras enfermedades, por ejemplo con enfermedades psiquiátricas, y dijo que “en las poblaciones europeas se ha demostrado que existe hasta 40% de superposición entre la aparición de esquizofrenia y la aparición de ELA desde el punto de vista genético”.
De acuerdo a la información existente, se estima que el componente genético está presente en 10% de los casos. Hardiman explicó que “en Europa existen cuatro genes, que están bien identificados, que están relacionados con una mayor incidencia de aparición de la enfermedad”. Por el momento se desconoce de qué manera influyen los genes, y ese es uno de los motivos que trajo al equipo europeo a América. “Se ha demostrado que diferentes poblaciones, diferentes países dentro de la Unión Europea presentan distintas combinaciones de estos genes que pueden incrementar el riesgo de padecer la enfermedad; esto es muy importante para comprender cuáles serían las poblaciones y los países que están en mayor riesgo. Considerando que en América Latina existe una gran proporción de genes de ascendencia europea es que estamos desarrollando este proyecto acá también, para ver de qué manera esos genes pueden influir en otras latitudes sobre la incidencia de la enfermedad”, detalló Hardiman.
Un estudio de Nature Communications calcula que aumentarán los casos en 2040. Consultado por la situación actual, Paul Mehta, del CDC estadounidense, afirmó: “No consideramos que la incidencia de la enfermedad se esté incrementando en Estados Unidos, lo que existe es un diagnóstico más temprano y una mayor información entre los proveedores de salud”.
Logroscino afirmó que “al parecer, en algunos lugares la mezcla de diferentes poblaciones genéticas confiere un factor de protección contra el padecimiento de la enfermedad”, y que por eso se decidió ampliar la investigación a “lugares que tengan una mezcla genética muy superior a la que se ha podido observar en algunos países de Europa” –también porque se trata de una enfermedad rara, que afecta entre dos y tres personas cada 100.000 habitantes–. Puntualizó que en Cuba se desarrolló un estudio epidemiológico que demostró que la incidencia en ese país “era relativamente menor que la que se había detectado en varios países de Europa”, y que se sospecha que el hecho de que haya una mayor mezcla de diferentes tipos de genes en la población cubana puede contribuir a disminuir el riesgo de padecer la enfermedad. “En el estudio de Cuba se demostró que en personas con mayor grado de mestizaje entre población blanca y afrodescendiente, la incidencia de la enfermedad en este tipo de población fue menor que la que se observó en los pacientes que se reportaron como blancos y los que se reportaron como predominantemente de raza negra, lo que lleva a considerar que a mayor mezcla genética, menor es el riesgo de padecer la enfermedad”, sostuvo Logroscino. Agregó que algo similar puede ocurrir en Uruguay –con la ascendencia africana e indígena– y en Chile –con la incidencia andina–.
Según publica el sitio web de LAENALS, la incidencia anual de esta enfermedad en Cuba es de 0,91 casos cada 100.000 habitantes y en Uruguay se sitúa entre 1,34 y 1,42 cada 100.000 habitantes. En Chile no es conocida la incidencia usando la metodología de LAENALS y el equipo espera conocer ese dato al final de la investigación; sí se tienen datos sobre mortalidad por ELA en Chile: 1,13 casos por cada 100.000 habitantes.
Paul Mehta, del CDC estadounidense, informó a la diaria que la incidencia de la ELA en Estados Unidos es de aproximadamente de dos casos cada 100.000 habitantes. Mehta detalló que “la ELA en Estados Unidos afecta habitualmente a personas blancas y de origen no hispánico y hombres”, y que “aparece mucho más frecuentemente en la década de la vida comprendida entre los 60 y 69 años”. Aclaró que esas características son muy similares a lo que se ha publicado hasta el momento en Europa, y que el estudio que financia el CDC aspira a confirmar si la incidencia en América Latina es menor y a qué factores de protección estaría asociado.
Los científicos tienen la esperanza de hallar información que favorezca el desarrollo de ensayos clínicos para avanzar en tratamientos farmacológicos. Si se demostrara que la incidencia de la mezcla genética actúa como factor protector, se podría “desarrollar una terapia personalizada para cada paciente en dependencia de su grado de mestizaje y de cuáles sean los genes que se determine que puedan tener una mayor relación con la aparición de la enfermedad. Eso es muy importante para el futuro de todo el tratamiento, que hasta ahora está muy limitado”, afirmó Logroscino. Hardiman complementó diciendo que “es muy importante que los tratamientos que se desarrollen sean aplicables no sólo a Europa sino también a otros países en el mundo. Por tanto, necesitamos entender cómo opera desde el punto de vista genético y epidemiológico la enfermedad en países como Uruguay”. La profesora manifestó que si bien vivimos en un mundo globalizado, la industria farmacéutica se centra en lo que ocurre en Europa y Estados Unidos, y que el objetivo del equipo es “facilitar la realización de ensayos clínicos también en esta parte del mundo con altos estándares de calidad”.
Durante la entrevista, Mehta expresó varias veces la necesidad del CDC de apoyar investigaciones fuera de sus fronteras y poder colaborar con instituciones extranjeras. Entre ellas está Cuba, y esa es otra peculiaridad de este estudio. Después del largo bloqueo económico de Estados Unidos a Cuba, este fue el primer proyecto de investigación financiado por fondos estadounidenses en la isla caribeña. En palabras de Perna, eso hace que este proyecto sea “algo excepcional”. Consultado al respecto, Mehta sonrió y fue escueto en la respuesta: “Como científico, considero que la ciencia debe venir primero y la política después; la política no debe ser un obstáculo para poder desarrollar estos estudios colaborativos de alto nivel, considero que no debe quedar únicamente dentro de la frontera de Estados Unidos” reafirmó, con la mirada cómplice de su par cubano Joel Gutiérrez, neurofisiólogo responsable de los estudios electrofisiológicos para el diagnóstico de la ELA en Cuba, quien ofició como traductor de la conversación.
Metodología y casos uruguayos
En una de las oficinas del Instituto de Neurología del Hospital de Clínicas hay una estantería con carpetas de colores: son las historias de 87 pacientes diagnosticados con ELA entre el 1º de octubre de 2016 y el 1º de octubre de 2018. Son personas de todos los puntos del país, de instituciones públicas y privadas, que llegan al equipo de investigación a raíz de la buena comunicación que existe a la interna de la Sociedad de Neurología del Uruguay, comenta Abayubá Perna, coordinador del proyecto de investigación en Uruguay. Algunos casos también son aportados por la asociación de pacientes y familiares con ELA. Sólo los investigadores principales tienen acceso a la información de los pacientes, dado que es confidencial. Perna no puede asegurar que en esos dos años no haya habido ninguna persona más a la que se le haya diagnosticado ELA, pero “tenemos la sensación de que estamos viendo a la enorme mayoría”. Con eso, los valores de incidencia en Uruguay están próximos a 1,5 cada 100.000 habitantes por año.
Para poder hacer comparaciones entre los diferentes países, la metodología de LAENALS pauta que todos los países ingresen la información a una gran base de datos de la misma manera. Para estudiar la incidencia de los factores ambientales, por cada caso con diagnóstico con ELA los investigadores recorren el barrio y entrevistan a dos sujetos que no tengan la enfermedad, que vivan en la misma área en la que reside el paciente, que sean del mismo sexo y que tengan una diferencia de edad no mayor a cinco años, y le preguntan acerca de los factores de exposición. Lo mismo se hace en Chile y en Cuba, e igual metodología se siguió en Europa.
“Este estudio permite comparar las características clínicas, porque la enfermedad es muy heterogénea clínicamente, se presenta de forma muy diferente entre un individuo y otro, porque puede comenzar en un individuo con una debilidad en mover un pie, en otro individuo con un problema para hablar y en otro individuo con un problema para respirar, al inicio. A medida que la enfermedad va avanzando, los pacientes se empiezan a parecer más unos a otros”, explicó Perna.
Pese a no tener cura, el neurólogo explicó que es importante llegar al diagnóstico precoz y que hay tratamientos paliativos con los cuales “podés hacer cosas que mejoren sustancialmente la calidad de vida del paciente; hay intervenciones que se hacen que realmente cambian la calidad de vida”.