Hace cerca de 30 años que la academia uruguaya -la Facultad de Medicina, en concreto- y los gremios médicos, proponen crear un mecanismo de recertificación médica, es decir, un proceso de evaluación que certifique que el médico mantiene actualizados sus conocimientos y su destreza. Esto comenzó a cobrar forma en 2011, cuando comenzó a funcionar el Colegio Médico del Uruguay (CMU), y se afirmó con el impulso que le dieron sus dos primeros presidentes: Jorge Torres y Néstor Campos. De hecho, en 2016, durante la gestión de Campos, el CMU, el Ministerio de Salud Pública (MSP), la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Udelar) y la Academia Nacional de Medicina (ANM) firmaron un acuerdo marco para implementar un programa nacional progresivo de recertificación médica voluntaria y garantizar una oferta amplia de actividades de desarrollo profesional médico continuo. Para eso se conformó la Comisión de Educación Profesional y Recertificación Médica (Ceprem), integrada por dos representantes del CMU, uno del MSP, uno de la Facultad de Medicina y otro de la ANM. Luego el proceso se enlenteció. En 2018 hubo elecciones en el CMU y este fue uno de los temas de campaña: “Prometimos oponernos a la recertificación médica obligatoria y paga porque implica renuncia de derechos, costo gravoso para el médico y un mayor estrés laboral/profesional”, expresaba la Lista 1, encabezada por Daniel San Vicente y Luis Alberto Ney Castillo, que prometía mantener la “oposición tajante” a la recertificación. Otras listas tenían este tema por bandera.
Idas y vueltas
En octubre de 2019 Diana Domenech, integrante del Consejo Nacional del CMU, integrante de la Ceprem en representación del CMU junto con Andrés Saibene, presentó públicamente el cronograma de trabajo de la comisión, que definió tres etapas . La primera, que se extendería desde octubre a marzo de 2020, se pensó para la presentación y discusión del Programa Nacional de Recertificación Médica Voluntaria. La segunda etapa buscará diseñar el programa de recertificación disciplinar y la tercera, la implementación del programa de recertificación; estas dos etapas se desarrollarían entre abril y agosto de 2020. Pero lo que estaba previsto se alteró. Cuando Domenech y Saibene le presentaron al Consejo Nacional del CMU el plan de la Ceprem, varios consejeros cuestionaron la pertinencia jurídica que tenía la participación del colegio en esas instancias y por mayoría votaron a hacer una consulta jurídica. Argumentaron que la Ley 18.591 (que creó el CMU) no le encomendaba explícitamente al colegio la tarea de participar en la recertificación: la ley no nombra en ninguna parte la recertificación, aunque sí le asigna el cometido de garantizar la asistencia brindada por los médicos y la protección de los derechos de los usuarios, y de organizar actividades de educación médica continua y de desarrollo médico continuo.
El informe del asesor legal del CMU planteó reparos en la participación del CMU en los procesos de recertificación, incluso a que integrara la Ceprem, informó Domenech en diálogo con la diaria. Eso congeló el trabajo iniciado. El CMU está integrado por nueve miembros; la minoría, entre los que estaba Domenech, solicitaron un informe a la Facultad de Derecho para tener otra opinión, porque si bien consideran que el CMU no puede ser el organismo recertificador, piensan que no está impedido de participar en los procesos de discusión, que es en lo que se está ahora. La respuesta de Facultad de Derecho no ha llegado.
En paralelo, el 5 de febrero, algunos consejeros del CMU se reunieron con las futuras autoridades del MSP, Daniel Salinas y José Luis Satdjian, ministro y subsecretario respectivamente. La educación médica continua y la recertificación fueron temas de conversación. Al salir, en diálogo con la prensa, Blauco Rodríguez, presidente del CMU, expresó que “no existe un marco jurídico” para la recertificación médica, y hablaron con las autoridades para “poder trabajar en conjunto” en esa dirección. “La idea es que el colegio esté participando en equipo con otros más. Es importante que hoy o mañana cuando se cree por ley esa estructura que todas las instituciones, sociedades científicas, MSP, CMU, Facultad de Medicina, ANM estén presentes. Abrir el abanico para asegurarle garantías a todos, no nos olvidemos que va a ser un proceso que un profesional luego va a mostrar sus conocimientos, casi siempre al principio va a ser voluntaria, pero todos los profesionales tienen que tener las garantías correspondientes del debido proceso”, agregó.
Hace dos semanas, después de que los delegados de la Ceprem se reunieron con los consejos regionales del CMU para informar por qué no había avanzado esta comisión, el 13 de febrero el Consejo Nacional del CMU volvió a discutir el tema. Sin haber recibido el informe de la Facultad de Derecho y sin que hubiera variado el informe jurídico del CMU, la mayoría del consejo cambió de opinión y habilitó a que los delegados del colegio siguieran participando en la Ceprem, que volverá a reunirse en las próximas semanas.
Rodríguez informó a la diaria que con Salinas discutieron en la posibilidad de crear un decreto que le dé al CMU potestades en el tema de la recertificación médica, para continuar el proceso que está haciendo la Ceprem, sin ningún impedimento legal porque “lo político no está por encima de lo legal”, afirmó.
Teoría y práctica
“La actualización de los conocimientos es una necesidad y un imperativo moral para que los médicos puedan desarrollar su actividad conforme a lo que es el estándar médico en cada momento. Una formación que se haya obtenido años atrás si no se va renovando va quedando obsoleta, cada vez con mayor rapidez en función de la velocidad con que se producen los cambios y los avances de la medicina” sostuvo, en diálogo con la diaria Carlos Romero, representante de la ANM en la Ceprem.
Ricardo Acuña ha estudiado el tema de la recertificación y ese fue uno de los motivos por los que renunció a su cargo en el consejo regional de Montevideo del CMU. En diálogo con la diaria expresó: “Es casi una vergüenza de la medicina nacional que no tengamos un sistema de acreditación de competencias, de evaluación del nivel del médico, no solo por el médico: la sociedad tiene que saber qué grado de acreditación tiene su médico, si participa de actividades de capacitación y desarrollo profesional”. Agregó que “parece haber un consenso general interinstitucional sobre la necesidad de implementar un sistema de este tipo pero nunca se termina de concretar”.
En el mismo sentido, Romero expresó que “en la 9ª Convención Médica [2014] se presentaron datos de una encuesta donde 84% de los médicos encuestados estaba a favor de la recertificación pero después cuando se va al mundo real hay mucha reticencia. Algunos lo hacen por una posición doctrinaria, otros quizá lo hagan por pasividad y por temor a exponerse, y por no entender bien cuál va a ser el proceso por el cual se le va a valorar en cuanto a su capacitación y su mantenimiento de competencias, piensan que van a ser sometidos a pruebas, que van a rendir exámenes, que pueden perder, que van a quedar expuestos a las críticas en caso de que pierdan. Pero la realidad es que se prevé un sistema mucho más amigable, en principio voluntario y donde lo más importante es que el médico pueda comprobar cuál ha sido su actividad en el período previo a la recertificación”.
Aspectos a valorar
Acuña conoce la experiencia de la Escuela Andaluza en Salud Pública. En lugar de hablar de “recertificación médica”, Acuña propone crear un “modelo de acreditación de competencias profesionales” que sea voluntario que permita valorar cuatro niveles. Apela al desarrollo de concepto de competencia profesional que propuso el psicólogo estadounidense Georges Miller, con un modelo con forma de pirámide compuesta por cuatro niveles: “el saber”, el “saber cómo”, el “mostrar cómo” y “el hacer”. Los dos primeros niveles tienen que ver con los conocimientos y los otros dos con los comportamientos. Según Acuña, la recertificación apunta sólo a los dos primeros niveles pero, de todos modos, dijo que es algo que se puede ir mejorando y que lo importante es salir de la situación del estancamiento.
El modelo andaluz es una propuesta integral, porque el impacto de la propuesta de educación médica tiene relación también con la formación de grado y posgrado, y porque la acreditación se tiene en cuenta a la hora de fijar salarios y permite desarrollar la carrera profesional. La tarea está a cargo de una agencia de calidad y los profesionales participan activamente. En Andalucía la acreditación se apoya en los propios casos clínicos del médico, sobre los que tiene que hacer una autoevaluación de su actuación, en base a las historias clínicas, a los fallos que tenga y a la calidad de sus registros.
Romero expresó que hay países que exigen pruebas y otros no. “La mayoría -es el estándar ideal-, es que se demuestre que la actividad del médico en determinado período ha sido correcta, que ha aplicado los conocimientos actuales” y que eso se evalúa por auditoría de las historias clínicas de los pacientes que ha atendido, por constancia de asistencia a congresos y cursos de actualización y que en algunos casos tienen que dar pruebas. “La idea en nuestro país es no que tengan que dar pruebas sino que demuestren una actuación calificada”, adelantó, y explicitó que la participación en congresos sería un porcentaje minoritario del total, el mayor peso estará en la práctica.
De acuerdo a la propuesta de la Ceprem se acreditarán: actividades de educación médica continua, actividades asistenciales (a través del número de pacientes que vio y de los procedimientos que realizó en un período determinado), actividades de promoción de la salud, trabajo en equipo interdisciplinario, actividades docentes, académicas y otros concursos.
Entre octubre y marzo (inclusive) la Ceprem iba a consultar a las sociedades científicas y a las cátedras para que dieran su opinión sobre los criterios generales, pero con la demora, este proceso se iniciará en marzo. Domenech informó que “aquellas cátedras que digan que les interesa empezar el proceso de recertificación crearán sus propios planes en función de ese programa general que estamos diseñando”, esa es la segunda etapa. Luego, cada profesional dirá si quiere presentarse a la recertificación. “Es doblemente voluntario”, afirmó la médica, quien aclaró que el proceso llevará varios meses.
En diálogo con la diaria, Gilberto Ríos, quien integró la secretaría técnica del CMU durante la gestión de Torres, informó que cuando se firmó el acuerdo marco, en 2016, se había propuesto comenzar por la recertificación de médicos generales, y que se había armado en base a una experiencia piloto que había presentado la Sociedad de Pediatría, pero lamentó que el proceso se frenó y que perdió la profundidad y el impulso que tenía años atrás.
Otras definiciones
Además del proceso en sí, queda definir quién será el organismo recertificador y cómo será financiado. Según Romero, el CMU es un actor muy importante en la parte operativa, porque “dispone de infraestructura, tiene recursos, centros regionales, representantes en el interior, tiene secretaría, tiene local”. Lo mismo señaló Acuña, quien aseguró que el CMU tiene fondos para financiar la recertificación.
El presidente del CMU sostuvo que la educación médica continua es una tarea central del CMU y que pueden usarse fondos para ese fin que todavía no se están utilizando. Sin embargo, no declaró que la recertificación tenga que ser costeada por el CMU. Sugirió que podrían salir de todos los organismos que integran la Ceprem. Afirmó que deberá haber una ley que diga quién será el organismo recertificador: “¿Va a ser la Udelar? ¿Van a ser todos los integrantes de este grupo? Por qué los integrantes de este grupo son estos y no son otros?” preguntó, y dijo que “hay universidades privadas que dan título de médico y no integran el Ceprem”.