“Que la crisis no la pague el pueblo”, rezaba una de las pancartas con la que trabajadoras y trabajadores de la salud privada caminaron varias cuadras de la avenida 18 de Julio el miércoles, cuando la Federación Uruguaya de la Salud (FUS) paró “por trabajo, por salario, por salud”, como decía la proclama. El desempleo es el terror que aletea en la noche y en el día de los trabajadores de la salud en los últimos meses: según denunció la FUS, entre abril y mayo las mutualistas enviaron a 970 trabajadores no médicos al seguro de desempleo, y el panorama en el futuro inmediato es incierto. En diálogo con la diaria, Jorge Bermúdez, secretario general de la FUS, dijo que se estima que a fin de año la desocupación a nivel nacional podría situarse entre 16% y 18%, lo que, en sus cálculos, provocaría una pérdida de entre 140.000 y 150.000 cápitas que les paga el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) a las instituciones de salud. “Sería peor que lo que ocurrió en 2002, porque ahora 95% de la composición mutual es de afiliados al Fonasa”, comparó. Daniel Porcaro, representante de la Cámara de Instituciones y Empresas de Salud (CIES, que aglutina a seis mutualistas), tiene un cálculo similar y pronostica que con un desempleo de 16% se perderán 133.000 cápitas, número que contempla, según dijo a la diaria, “la proporción de activos con posibilidad de perder empleo” cruzado con el número de hogares que ‒según la Encuesta Continua de Hogares del Instituto Nacional de Estadística‒ tienen una única cobertura del Fonasa; en esos casos no sólo perdería la cobertura de salud el o la trabajadora, sino también su cónyuge y sus hijos.
La baja de afiliados por el Fonasa ya se siente: entre febrero y mayo de 2020 cayeron 36.541 cápitas (ver tabla). Por otra parte, tanto Martín Pereira, secretario general de la Federación de Funcionarios de Salud Pública (FFSP), quien acompañó la movilización de la FUS, como el presidente del Sindicato Médico del Uruguay (SMU), Gustavo Grecco, detallaron esta semana que la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) recibió en los últimos meses 70.000 usuarios y se estima que podrán sumarse otros 100.000. En diálogo con la diaria, Grecco comentó que de manera extraoficial se maneja que ASSE sufriría un recorte presupuestal de 25%, y que si eso fuera así, con la migración de usuarios del sector privado al público, se daría una sobrecarga asistencial de ASSE.
A esto se le suma que la pandemia no ha terminado, y estos coletazos de la crisis económica se darán en medio de la “sobredemanda” que implica la vuelta a la normalidad en los servicios de salud, en los que están volviendo a consultar las personas por patologías relegadas en los últimos meses, por lo que, tal como puntualizó Grecco, los centros de salud deberán absorber la demanda acumulada. De modo que no se está sólo ante una crisis económica y laboral, sino que también se corre el riesgo de que empeore la calidad asistencial, tanto en el sector público como en el privado.
Posibles soluciones
“Cuando en octubre venzan los seguros de desempleo va a haber un problema serio”, les dijo el senador frenteamplista Daniel Olesker –ex ministro de Salud– a las autoridades del Ministerio de Salud Pública (MSP) el 23 de junio, cuando concurrieron a la Comisión de Salud del Senado. “Una de las soluciones puede ser que, a pesar de que un trabajador pierda el seguro de desempleo, se mantenga la cápita, y otra puede ser trasladar esas cápitas al prestador público, porque el dinero, de alguna manera, se está gastando, o sea, no es un dinero adicional. Yo creo que mantenerle la cápita al trabajador para que pueda seguir atendiéndose con el mismo prestador es la mejor solución, pero eso lo decidirán ustedes”, agregó. Olesker hizo esa intervención sobre el final de la sesión; sin tiempo para responder, el actual ministro, Daniel Salinas, expresó: “Estamos muy preocupados por el mantenimiento de la estabilidad del sistema de salud, y en particular de las fuentes de trabajo de los trabajadores y de la parte asistencial. Estamos trabajando en eso”, y anunció que estaban “manejando números” para presentar una iniciativa. Consultadas por la diaria, las autoridades del MSP respondieron que están trabajando en el tema pero que por el momento no tenían nada concreto para transmitir.
Raúl Rodríguez, presidente del CASMU, dijo que hace unos dos meses, en una reunión con el subsecretario de Trabajo y Seguridad Social, Mario Arizti, hizo la propuesta por la que se inclinaba Olesker –que el gobierno mantenga las cápitas de quienes queden desempleados– y dijo que luego fue tomada con interés por otras mutualistas. Rodríguez dijo que en estos meses las mutualistas debieron enfrentar la reorganización asistencial por la pandemia –crear áreas de aislamiento, contratar más personal de áreas cerradas y pagar el plus salarial que conlleva, reforzar la atención domiciliaria y telefónica– y criticó que el único apoyo económico que recibieron del gobierno fue para costear los hisopados. Dijo que si por la pérdida de afiliados tienen que “exonerar gente, el nivel de desempleo va a ser mayor”. Carlos Cardoso, presidente de la Federación de Prestadores Médicos del Interior (Fepremi), también mencionó la reorganización asistencial –y su crecimiento a partir de ahora– y catalogó de “bastante serio” el problema. Dijo que más de 60% de los socios de las mutualistas dependen del empleo y que “el hecho de tener una dependencia tan grande influye directamente” en las instituciones. Afirmó que la propuesta de extender las cápitas de quienes queden desempleados “puede ser una forma de sobrepasar estos momentos” y permitiría “esperar la recuperación con los motores calientes”. Cardoso dejó entrever que esta es la posición de todas las mutualistas, que se organizaron para distribuirse la representación ante el Poder Ejecutivo durante los próximos dos años.
La FUS también promueve esta solución. El lunes 29, una delegación se reunió con el secretario de Presidencia, Álvaro Delgado, para pedirle que extienda por un año las cápitas o que extienda los seguros de paro, informó Bermúdez, y antes les habían hecho ese mismo planteo a los ministros de Salud y de Trabajo.
Movilización de la FUS, el miércoles.
Foto: Federico Gutiérrez
La solución no ha sido discutida por el Comité Ejecutivo del SMU, pero Grecco adelantó que el sindicato acompañará “toda salida que intente sortear este período de transición hasta que reflote la economía por algún mecanismo que podemos discutir entre todos”.
Así como Olesker, Miguel Fernández Galeano, ex subsecretario de Salud y uno de los ideólogos de la reforma, declaró a la diaria que “la solución que tiene el gobierno es mejorar el presupuesto de ASSE en proporción a la cantidad de usuarios que le van a llegar, si quiere ser estatista, o generar un modelo de transición, de 12 o 18 meses, financiando las cápitas del sector privado como aporte de Rentas Generales por un período más largo de tiempo, en lo que sería una ‘cápita covid’, un modelo de financiamiento en épocas de covid”, y acotó que es algo que “está haciendo el mundo en todos los sistemas de salud”.
Hay algunas mutualistas que arrastran déficits económicos desde hace muchos años –entre ellas la Asociación Española, CASMU y Casa de Galicia, que tienen fideicomisos financieros por 15 y 20 años que tienen por garantía sus socios Fonasa– y esta crisis puede significarles un golpe muy fuerte. Así como Bermúdez, Fernández Galeano evoca lo que ocurrió con la crisis de 2002, que provocó el cierre de varias mutualistas, pero recuerda que el problema ya venía de antes, porque “desde 1985 a 2004 cerraron 16 instituciones”. Fernández Galeano señaló algo que también mencionaron varios actores consultados para esta nota: no sólo está en riesgo la situación financiera de las instituciones de salud, sino la continuidad asistencial de las personas, algo que había sido potenciado en la administración pasada, que les pagó metas asistenciales a las instituciones para que tuvieran una actitud proactiva hacia sus afiliados y detectaran problemas críticos de salud que sus usuarios no identificaban. Ahora, desde la oposición, el Frente Amplio (FA) saldrá a respaldar el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), y por eso este jueves volvió a conformarse la unidad temática de salud del FA ‒que solía funcionar previo a las elecciones‒, que se plantea evaluar la gestión del actual gobierno, “defender la construcción del SNIS y garantizar su funcionamiento”, transmitió Fernández Galeano.
La preocupación por el financiamiento del SNIS la expresó también la diputada colorada Nibia Reisch, quien el 18 de junio transmitió por escrito, en un documento dirigido a las autoridades de los ministerios de Salud, Trabajo, Economía y del Banco de Previsión Social su preocupación por las consecuencias de la pandemia. Expresó que “gran parte de los usuarios que hoy están cubiertos por el sector privado pasarán a atenderse en ASSE” y que “ASSE puede verse sobrepasada en sus posibilidades”, y añadió que con “el déficit mutual actual” se corre el riesgo de que “muchas instituciones se vuelvan inviables”. Por todo esto, les planteó a los organismos a los que les dirigió la carta que, junto con organizaciones del sector privado de salud y trabajadores de todo el sistema “deben cuanto antes valorar la situación y prever medidas que eviten que el financiamiento y el mismo SNIS colapsen”.
Críticas cruzadas
De acuerdo con el modelo de financiamiento del SNIS, a mayor nivel de empleo y de salario real, mayor recaudación del Fonasa; en esas épocas, los aportes que hace Rentas Generales se alivian (como ocurrió, por ejemplo en 2011), pero en momentos en que cae el nivel salarial o en que crece el desempleo, los aportes estatales deben ser mayores, si es que no se quiere aumentar el porcentaje que se les descuenta a trabajadores y empleadores. El máximo de activos Fonasa se dio en 2014 (ver tabla) y el impacto no se notó tanto, porque con la incorporación gradual de los pasivos, el número de afiliados Fonasa siguió creciendo, hasta agosto de 2017. Desde ese momento hasta enero de 2020 se perdieron 37.000 cápitas, y en estos cinco meses se perdieron 36.000.
En los últimos años, Rentas Generales debió aumentar su aporte (ver tabla). Es lo que se suele llamar “déficit Fonasa”, aunque esa es una calificación que no avalan los creadores del SNIS.
En diálogo con la diaria, una fuente del sector criticó que cuando se diseña algo, se debe pensar “en cuando las cosas van bien y cuando van mal”, que hasta ahora no se habían pensado soluciones para las épocas de vacas flacas, y que las instituciones tienen una infraestructura dimensionada para un volumen superior de usuarios.
“¿No vamos a esperar ninguna reforma del sector mutual? ¿No tiene nada para hacer el sector mutual, más que discutir las cápitas o los afiliados Fonasa?”, preguntó a la diaria una fuente vinculada a los trabajadores médicos, que discrepó con el objetivo que persiguió el FA de que no cerrara ninguna mutualista incluso si su gestión la hiciera inviable, y retrucó que si se sabe que el sistema es proclíclico, entonces hay que diseñarlo en esos términos, sabiendo que el número de afiliados bajará en algún momento.
En esa misma línea, Guillermo Fuentes, investigador del Instituto de Ciencia Política de la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de la República, planteó en diálogo con la diaria que “parece haber consenso en el sistema político respecto de que al mutualismo no se lo va a dejar caer”, y comentó que ahora, en esta crisis, “si el Estado empieza a inyectar dinero lo lógico es que lo inyecte en el mutualismo”, para mantener la cobertura. Aun así, recordó que hay discusiones por dar, porque “salta a la prensa la mala gestión de ASSE, pero la realidad es que el mutualismo recibió en estos años dinero como nunca antes y hay directores que cobran medio millón de pesos o más, pero después, ante cada cambio que hubo que hacer, incluidas las situaciones para enfrentar la pandemia, resulta que el mutualismo no tiene dinero para nada. Hay un agujero de gestión financiera del mutualismo que daría la sensación de que nadie está discutiendo”, expresó Fuentes.
Asuntos pendientes
Aumentar el aporte de Rentas Generales para extender la cobertura de quienes queden desempleados es una opción, pero la fuente del ámbito médico señaló que también se podría completar el SNIS, que quedó inconcluso, porque el Fonasa sigue sin incorporar a los trabajadores de las intendencias, de Sanidad Policial y Militar, e incluso a los usuarios de ASSE que no tienen cobertura de seguridad social. Por otra parte, señaló que tampoco se universalizó la cobertura financiera, porque el Fondo Nacional de Recursos sigue estando por fuera del Fonasa.
Fuentes señaló que pese a que el SNIS aumentó la cobertura de salud e hizo una mayor inversión pública, el sistema de salud sigue siendo “hiperfragmentado”, porque hay “una heterogeneidad que es brutal, que impacta en calidad, en distribución de recursos humanos y de tecnologías dentro del sector salud”. En comparación con otros países de América Latina, dijo que Uruguay no escapa a la estructura básica corporativa –en que la cobertura se tiene por el aporte a la seguridad social– y comentó que “en todos los países hay tres franjas claramente diferenciadas: los pobres se atienden en el sector público, las clases medias asalariadas en un esquema similar a lo que tenemos nosotros con el mutualismo, y las clases altas en seguros privados. Eso es casi que la regla en toda la región”. De hecho, según los datos del BPS, las afiliaciones Fonasa a los seguros privados pasaron de 61.175 a 71.114 entre diciembre de 2016 y mayo de 2020. Además, los usuarios de ASSE reciben, en promedio, 18% menos que los del sector mutual, ya que se asume la atención de poblaciones vulnerables y con problemas de salud atravesados por determinantes sociales, entre ellos vivir en situación de calle, en cárceles y en asilos.
La FUS ha criticado muchas veces la gestión de las mutualistas y los altos sueldos de algunos médicos y gerentes. Bermúdez dijo que la FUS apuesta a que comience la discusión en los Consejos de Salarios para crear un convenio colectivo por el que no se pierda salario ni puestos laborales y que luego se irá por esa otra batalla.
Fernández Galeano también es partidario de ordenar la discusión. “No habría que hacer una discusión entreverada de a quién financio. Primero hay que volver a hablar del diseño del sistema: ¿queremos un sistema solidario, o queremos un sistema que vuelva al sálvese quien pueda, de que el que pueda pagar una cuota mutual la pague y vaya al sector privado o si todavía quiere pagar una más cara y vaya al seguro integral? ¿O queremos un sistema que tenga a todo el mundo dentro de un sistema equitativo con las mismas prestaciones, con el mismo paquete de beneficios, con el mismo Plan Integral de Atención a la Salud?”, preguntó.