Para implementar la Ley de Salud Mental, la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) solicitará en la Ley de Presupuesto partidas para revertir la deserción de más de 30% de los psiquiatras, reforzará la internación en hospitales generales, y presupuestará la línea de apoyo emocional que creó para atender el impacto de la pandemia. La Ley de Salud Mental dispuso que para 2025 deben cerrarse las estructuras monovalentes y asilares como el Vilardebó y las colonias psiquiátricas (denominadas ahora Centro de Rehabilitación Médico Ocupacional y Sicosocial, Ceremos), pero no hay una definición en ese sentido: ASSE proyecta continuar en el Vilardebó la internación de pacientes judiciales y de quienes no puedan permanecer en hospitales generales; la desinstitucionalización del Vilardebó será prioritaria respecto de la de Ceremos. Sobre esto la diaria dialogó con Pablo Fielitz, director de Salud Mental y Poblaciones Vulnerables de ASSE. Fielitz es psiquiatra, magíster en Drogadependencia y psicoterapeuta cognitivo conductual; es jefe de Psiquiatría del Círculo Católico, profesor agregado (grado 4) de la Cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República y trabaja en ASSE desde hace 25 años.
Atención oportuna
Fielitz aseguró que ASSE apoya la implementación de la Ley de Salud Mental y “eso básicamente se va a traducir en asignación de presupuesto”. Según dijo, una de las prioridades será el fortalecimiento de los equipos de territorio, que son “la columna vertebral de cualquier implementación de un plan de salud mental”. A su entender, el problema actual es que hay varios equipos incompletos porque ASSE tuvo “una deserción de más de 30% de los psiquiatras y nos faltan psicoterapeutas” y, además, varios de los psiquiatras que siguen trabajando redujeron su carga horaria.
Esto tiene un efecto que ya se siente. Fieliz detalló que en la red de atención primaria del área metropolitana contabilizó que hay 5.000 personas esperando tener una consulta con un o una psiquiatra. “Algunos se resolverán solos, se reponen y siguen adelante, pero hay otro grupo que eventualmente empeora y que son los que empiezan a llegar a las puertas de emergencia. Es una situación compleja porque tenemos que dar respuesta y hay equipos que tenían cinco psiquiatras y ahora tienen dos y los dos que quedaron hacen menos horas y no van a poder dar respuesta a la demanda asistencial. Por eso, para nosotros la prioridad pasa primero por fortalecer los equipos; si los equipos no funcionan, todo el sistema se desmorona”, afirmó.
Para revertir esa situación, comentó que se necesita “una mejora salarial y de las condiciones de trabajo” porque “el sueldo de los psiquiatras de ASSE es básicamente la mitad de lo que paga un privado y eso ha sido la causa mayor de la deserción”. Dijo que no ocurre lo mismo con los psicólogos, para quienes el salario en el nivel público y privado “está más o menos equiparado”. Adelantó que está conversando una propuesta de mejora salarial con la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay y con los núcleos de base del Sindicato Médico del Uruguay. Actualmente ASSE tiene 316 psiquiatras que, en promedio, hacen 15 horas por semana; si trabajaran 20 horas, la cobertura mejoraría, evaluó, aunque también tendrían que incorporar más profesionales.
A nivel de psicología, Fielitz señaló que se planea incrementar “de a 20 psicoterapeutas por año, es decir incorporar 100 psicoterapeutas nuevos al final del período, específicamente para territorio; después hay otros pedidos de psicología para otras áreas”. A su vez, ASSE buscará ampliar los cupos para los residentes de Psicología, fundamentalmente en el interior del país, para incentivar la radicación en todo el territorio. “Es fundamental que la asistencia en salud mental y en psiquiatría no esté restringida al área sur y metropolitana”, valoró Fielitz, y mencionó que en este momento ASSE no cuenta con psiquiatras en Artigas ni en Treinta y Tres, y que para cambiar esa situación deberán “generar propuestas, probablemente con el ámbito privado”.
Los equipos básicos de territorio estarán conformados por funcionarios de psiquiatría, psicología, trabajo social, enfermería y de administración.
En abril de 2020, en medio de la pandemia de covid-19, ASSE creó la línea telefónica 0800 1920, de apoyo emocional, que es abierta a toda la población (no sólo a usuarios de ASSE) y que ha recibido más de 10.000 llamadas, la mayoría de personas mayores de 60 años. Fielitz aseguró que la idea de ASSE es continuar con esta línea (así como con el 0800 0767, de prevención de suicidios, y el 0800 1020 para la atención a usuarios de drogas y sus familias). “Probablemente la línea de apoyo emocional va a tener que redimensionarse, porque nace en respuesta a lo que, se proyectaba, iba a ser el malestar emocional generado por la pandemia, pero cuando termine la pandemia… Lo que mostró la línea es que puede ser una vía de entrada para la asistencia de gente que de otra manera no llega”, afirmó Fielitz. Apuntó que es necesario “aceitar” las derivaciones: “lo ideal sería que si una persona llama y es usuaria de ASSE y requiere ser visto por un especialista, el propio operador le pudiera asignar un día y una hora de consulta. A eso tendríamos que apuntar”. Hasta ahora la línea 1920 ha funcionado con recursos voluntarios, pero “está planteada la presupuestación de esta línea”, afirmó Fielitz.
Internación en hospitales generales
En consonancia con la Ley de Salud Mental, ASSE buscará potenciar la internación en hospitales generales. En principio, creará un área de internación en el hospital Pasteur que tendrá 70 camas. “Va a ser para dar respuesta a la patología aguda en salud mental; la idea es que todos los primeros episodios y los cuadros agudos para internación vayan allí porque están todas las disponibilidades que existen en un hospital de tercer nivel: tomógrafo, laboratorio, interconsultas variadas”, explicó Fielitz. A su entender, “eso va a dar un salto cualitativo en la calidad de la asistencia que se le brinda a los pacientes porque hoy es difícil lograr que a alguien que esté internado en el Vilardebó se le haga una tomografía de cráneo, por ejemplo, porque la coordinación, el traslado, es complejo”. Por otra parte, sostuvo que es fundamental “para no estigmatizar”, porque “si una persona tiene un quebranto de su salud mental no va a parar a un manicomio, sino que va a un hospital, a ser tratado como cualquier otro tipo de patología o quebranto de salud”. ASSE proyecta inaugurar la sala del Pasteur en 2022 o 2023 porque es un área que se construirá desde cero.
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Más sobre el final del quinquenio, ASSE planea construir salas de internación en el hospital Saint Bois que den respuesta a la demanda del norte de Montevideo (Colón, Lezica, Sayago) y de parte de Canelones (Las Piedras y La Paz). Proyecta, además, crear salas de salud mental en el hospital de Colonia y en el de Canelones, según dijo Fielitz, “los dos únicos departamentos del país que no cuentan con sala de internación en psiquiatría”. El director afirmó, también, que se solicitará presupuesto para mejorar las condiciones de internación en salas de hospitales generales de otros departamentos, como Rocha y Treinta y Tres.
El Vilardebó y las colonias
El hospital Vilardebó tiene una capacidad aproximada de 350 camas, y suelen estar todas ocupadas; por eso ASSE contrata alrededor de 30 camas en el sanatorio Etchepare, que es privado. Fielitz detalló que en el Vilardebó, “grosso modo, hay 100 pacientes judiciales, 100 pacientes sociales –es decir, gente que teniendo el alta psiquiátrica no puede egresar porque no tiene dónde ir–, y entre 130 y 150 internaciones agudas de pacientes que ingresan, se compensan y se van”. Dijo que en este hospital el promedio general de estadía (dentro del que se incluye a los judiciales) es de 90 días; subrayó que “es el doble de lo que era años atrás, que no se llegaba a 50 días”, y que un indicador de la gestión será evaluar el promedio de estadía y la tasa de reingresos.
“En este momento en el hospital Vilardebó el 70% de los ingresos son reingresos, es decir, una persona que tuvo una internación en el último año y volvió a estar internada en el último año, y eso es un indicador de lo mal que anda el sistema posalta: los seguimientos, la accesibilidad a medicación, que ahora eso se solucionó; pero hubo unos meses en que hubo dificultades en que la gente accediera a medicamentos, sobre todo a principio del año, y eso evidentemente impacta”, expresó.
Si la Ley de Salud Mental se estuviera aplicando, no debería internarse a más personas en el Vilardebó –así como tampoco en las colonias ni en el sanatorio Etchepare–, y sólo deberían internarse, en caso de necesitarse, en hospitales generales. La ley dispuso el cierre de las instituciones asilares y monovalentes para 2025. Las colonias psiquiátricas tienen alrededor de 600 personas internadas.
Fielitz afirmó que el plan de ASSE es “poder egresar de la situación asilar a unas 100 personas por año, lo cual nos llegaría más o menos a los números” de personas a desinstitucionalizar. Aclaró que serán “muy cuidadosos” al momento de derivar personas a los dispositivos de egreso, porque “el principio rector es que la gente tiene que empezar a residir en un lugar que esté mejor que en donde estaba, no es para empeorar”.
La prioridad serán los pacientes sociales del Vilardebó y después seguirán con los de las colonias, afirmó Fielitz. ASSE estima que disminuirá, también, la internación de pacientes en situación aguda, porque mejorará la atención de salud mental en la comunidad y porque quienes requieran internarse irán a hospitales generales. Aun así, el Vilardebó seguirá existiendo.
El futuro del Vilardebó
“Los pacientes inimputables son grandes ausentes en la Ley de Salud Mental”, señaló Fielitz, porque entiende que en ninguna parte de la norma se menciona qué va a suceder con ellos. Dijo que “hay un conflicto cuando a veces los pacientes son ingresados por disposición judicial y, en lugar de dejar librado a criterio médico el alta, el paciente queda a disposición de la sede judicial”; aclaró que se refería específicamente a los casos en que hay ausencia de delito. Señaló que esa disposición judicial alarga los tiempos de internación y que es perjudicial para las personas, porque “ninguno de nosotros quiere estar internado más tiempo que el que necesita por una cuestión que no es médica”. Acotó que este “será un tema a seguir conversando con la Suprema Corte de Justicia, con Fiscalía y con todos los actores que intervienen en esto, pero en realidad es un problema que no está resuelto”. La propuesta de ASSE es que los pacientes judiciales sigan internados en el Vilardebó. “Si aparecen opciones mejores, se escucharán”, dijo Fielitz.
“El hospital Vilardebó quedará en principio para los pacientes judiciales y eventualmente para pacientes cuya alteración conductual sea tal que sea difícil mantenerlos en un hospital general, porque no son muchos, pero hay pacientes con alteraciones conductuales graves que pueden colocar en riesgo al personal de salud o a otros pacientes, entonces en esos casos eventualmente conviene tener algún tipo de dispositivo de ingreso que no sea en los hospitales generales, pero son pocos casos; la mayoría de los pacientes no tienen esas características”, añadió.
El hospital será remodelado para que los pabellones que tienen más de 100 años se conviertan en salas con baño con hasta cuatro camas. Se mantendrá el centro de rehabilitación y las policlínicas que hoy funcionan en el Vilardebó.
Nuevos dispositivos
En este quinquenio ASSE planea crear diez casas de medio camino, 26 residencias asistidas y 100 viviendas supervisadas; Fielitz anunció, además, que se crearán diez casas de medio camino para usuarios problemáticos de sustancias.
Fielitz puntualizó que los 100 pacientes sociales del Vilardebó “se van primero a casas de medio camino, que son dispositivos intermedios entre la internación asilar y el reintegro a la comunidad, donde básicamente lo que se busca es un entrenamiento en habilidades sociales y fomentar autonomía como para después pasar a otro tipo de dispositivos, como residencias asistidas”.
Tal como lo definió el Ministerio de Salud Pública (MSP) en la ordenanza del 7 de noviembre de 2019, las casas de medio camino son dispositivos sanitarios y son la primera opción para las personas que egresan de una internación prolongada o un período de poscrisis y no tienen otro lugar donde ir; cuentan con equipo técnico las 24 horas; la idea de ASSE es que alberguen a unas 15 personas y que sean un espacio de transición hacia ámbitos menos sanitarios. Las residencias asistidas (que también cuentan con supervisión las 24 horas) son dispositivos menos sanitarios y más sociales que las casas de medio camino, mientras que las viviendas supervisadas son dispositivos sociales, tal como dice la ordenanza del MSP, “ubicados en la comunidad para grupos pequeños de personas con trastornos mentales severos, con apoyo técnico no residente”.
ASSE desarrolló en los últimos años algunas experiencias de casas de medio camino, como la casa Buceo –que tiene 20 plazas y alberga mayoritariamente a personas que estaban internadas en las colonias–; tiene una casa en San Carlos y está por inaugurar una en Mercedes.
Fielitz aclaró que el fin de las casas de medio camino y las residencias asistidas excede el objetivo de desinstitucionalizar personas de las colonias y del Vilardebó “porque mes a mes y año a año siguen apareciendo nuevas personas en situación de desamparo social; no va a terminar con el cierre de las colonias o de la internación asilar porque, a su vez, cada vez más gente por distintos motivos termina en una situación de desamparo social y esa gente también va a necesitar esos dispositivos”. Expresó que el perfil de la población que pase a residir en esos dispositivos va a cambiar “porque no va a ser gente con años de internación asilar pero sí eventualmente gente en situación de desamparo social con patología mental grave en general que va a tener que reiniciar el camino de socializarse”. Dijo que para crear estos dispositivos más sociales –las residencias asistidas y las viviendas supervisadas– ASSE está conversando con el Ministerio de Desarrollo Social (Mides), y que también podrán intervenir las intendencias. Eso es parte del carácter intersectorial que tiene la Ley de Salud Mental; al respecto, dijo que hace tres semanas comenzó a reunirse la comisión intersectorial para la aplicación de la ley y que se empezó a coordinar con el Mides el egreso de pacientes institucionalizados.
Centro de desintoxicación
La rehabilitación de adicciones es otra área que tiene bajo su órbita la Dirección de Salud Mental y Poblaciones Vulnerables de ASSE. Respecto de este segmento, Fielitz está trabajando con la Junta Nacional de Drogas (JND) porque, “en primera instancia, necesitamos armar un centro de desintoxicación. Es una gran carencia que no es nueva; ya se conoce hace mucho tiempo pero no se ha solucionado”, dijo. Comentó que un psiquiatra que hace una guardia en un hospital no tiene un centro de adicción al que derivar a un paciente que pide ayuda y quiere internarse, y que los procesos de ingreso al Portal Amarillo no son ágiles.
“En adicciones la respuesta asistencial tiene que ser rápida porque el pedido de ayuda dura poco, eventualmente hasta el próximo consumo. Necesitamos tener capacidad de respuesta rápida para ese tipo de pacientes, que no siempre pasa por internarse; hay mucha gente que si tiene un ambiente familiar continente puede hacer un proceso de desintoxicación en la casa, pero otras veces sí necesita internarse, y cuando necesita internarse hoy no tenemos dónde”, planteó. Generar ese espacio es una prioridad para ASSE, así como asegurar la continuidad asistencial, “porque de desintoxicación tiene dos semanas de plazo, más de eso no tiene sentido”. Eso también está siendo conversado entre ASSE y la JND, para crear un dispositivo de rehabilitación en donde la persona esté entre dos y tres meses internada y haga un trabajo psicoterapéutico grupal individual diario que después pueda seguir en centros diurnos o en ambulatorio, explicó Fielitz.
En cuanto al personal que trabajará en esas casas, Fielitz criticó que la casa Buceo tiene muchos auxiliares de enfermería: siete para 20 personas. “Es un pequeño hospitalito y la idea no es esa; el principal personal que tiene que tener la casa de medio camino es el acompañante terapéutico, el operador terapéutico; tiene que tener un perfil distinto, es poco asistencial, en el sentido de asistencia tipo hospitalaria. La persona tiene que aprender a hacerse la cama, aprender a cocinar, a hacer mandados, a manejar un cajero, a trasladarse dentro de la ciudad; hay una serie de cosas que uno espera que si una persona se va a reintegrar socialmente, las pueda hacer, y eso no lo hacen los enfermeros; el entrenamiento lo hace otro tipo de personal. Nos sorprendió un poco la composición”, valoró. La idea es que, como máximo, las personas estén dos años en una casa de medio camino y luego puedan pasar a un dispositivo más social.
Costos y negociaciones
Muchas veces se dice que el cambio de modelo puede ser más costoso al inicio pero que a la larga es más barato porque las instituciones asilares, además de vulnerar los derechos de las personas, son ineficientes en la rehabilitación y terminan limitando la autonomía de la persona. A esa afirmación, Fielitz respondió que “el costo de la internación actual en salud pública es muy caro; es el costo día de internación en el sanatorio Etchepare multiplicado varias veces”. ¿Por qué? “Porque el sanatorio Etchepare, o cualquier sanatorio privado, tiene como finalidad generar dinero, como una empresa, entonces las condiciones de trabajo, la dotación de personal, el número de personal y personal de apoyo es distinto. El hospital Vilardebó para 300 y pico de camas tiene 816 funcionarios; no creo que la proporción de personal en los sanatorios privados sea esa, que el número de funcionarios casi que triplique el número de pacientes”. Además, dijo que los regímenes de trabajo son distintos y que en este momento en el Vilardebó el régimen de trabajo de enfermería consiste en trabajar tres días y liberar dos. “Salga a buscar alguna institución privada donde haya un régimen de trabajo de esas características. Eso explica también que existe una serie de conquistas que los funcionarios son renuentes a perder, lo cual es lógico; no digo que esté mal, pero son muchas variables que entran en juego”, explicó. De todos modos, aclaró que no es la variable económica lo que lleva a hacer esos movimientos.
La Federación de Funcionarios de Salud Pública rechaza el cierre de las instituciones asilares; considera que se trata de una privatización. En principio, eso no parece ser lo que proyecta ASSE. Fielitz aseguró que con el cambio de modelo asistencial los funcionarios no perderán sus puestos de trabajo, sino que, “en todo caso, se van a tener que redistribuir; por ejemplo, yo tiendo a pensar que gran parte del personal que va a trabajar en las salas de psiquiatría del Pasteur probablemente provenga del Vilardebó y del Ceremos, porque en la medida en que esos hospitales van reduciendo las camas tenemos que ir redistribuyendo ese personal”. Comentó que por eso es importante reforzar la capacitación, para que algunos “se puedan reconvertir laboralmente en función de los nuevos dispositivos”. “La idea no es perjudicar a nadie, sino que creo que son cambios en que todos ganamos, porque los funcionarios se benefician de que la calidad de asistencia de los pacientes sea mejor; todos nos beneficiamos, los pacientes, en primer lugar; los funcionarios, los médicos, la sociedad entera”, afirmó.