Manuel estaba en la cama. Nunca antes se había puesto a pensar sobre su rutina y todo lo que hacía de manera casi automática, desde el minuto uno, cuando sonaba el despertador, abría sus ojos, lo apagaba y se sentaba en la cama. Todo era cuestión de movimientos. Sin pensarlo. Simple. Pero durante varias semanas, sus movimientos se redujeron drásticamente, al punto que le aparecieron éscaras en las zonas de apoyo, por el reposo excesivo. El sonido de la alarma ya no lo recordaba tan molesto como los ruidos de los monitores del CTI, donde llegó como consecuencia de una neumonitis causada por la covid-19.
Aunque quería, no podía girar para mirar por la ventana. Habían quedado atrás las duchas que se daba luego de un largo día fuera de su casa. Pero aun así estaba feliz. Había visto la muerte al lado suyo y ahora estaba un paso más cerca de su casa. Esta es la historia de Manuel ‒un nombre ficticio para preservar la identidad del paciente‒, pero las vivencias que experimentó tienen mucho en común con las de otros pacientes que también han sido trasladados a alguna de las 50 camas del piso 3 del Hospital del Banco de Seguros del Estado (BSE). Esas camas están destinadas a usuarios de la Administración de los Servicios de la Salud del Estado (ASSE) que estuvieron internados en CTI por tener covid-19 y que necesitan rehabilitación. Se trata de pacientes que cursaron la infección aguda ‒ya no contagian‒ y están transitando la etapa subaguda, de mucha complejidad y vulnerabilidad, explicaron María José Montes, jefa del Departamento de Medicina del hospital del BSE, y Verónica Franco, jefa del Departamento de Rehabilitación del centro.
Desde una de las salas de este hospital, que fue inaugurado hace un año, las especialistas informaron que muchos de estos pacientes tienen patologías médicas asociadas y que, en promedio, estuvieron 40 días en el CTI, e incluso hay quienes permanecieron hasta 132 días. Con esta experiencia se busca que tengan un pasaje por un centro de estadía transicional antes de volver a su hogar, donde son atendidos por un equipo multidisciplinario.
Tratamientos
A partir del 1° de abril, cuando el hospital comenzó a implementar este convenio, firmado entre el BSE, ASSE y el Ministerio de Salud Pública (MSP), han pasado 32 expacientes covid-19 por la institución, con un promedio de edad de 57 años; 53% de ellos son varones y 47%, mujeres. Según Montes, estos pacientes que cursaron neumonitis grave por covid-19 llegan todos con afectación respiratoria y con la necesidad de recibir oxígeno a través de una máscara o un catéter nasal. De todos modos, explicó que muchas veces es difícil determinar qué es propio de la infección por la covid-19 y qué se debe a una sobreinfección que haya tenido el paciente en el CTI. Lo mismo sucede con la debilidad muscular: es difícil determinar cuánto influyó el coronavirus y cuánto el reposo prolongado mientras estuvo en cuidados críticos.
“Lo que sí es marcado es que la afección respiratoria es diferente a [la que cursa] cualquier paciente que haya tenido un ingreso por una neumonía de otro tipo. En estos casos no sólo las imágenes ‒placas o tomografías‒, sino también los síntomas, están vinculados con la neumonitis por covid”, recalcó.
El staff médico principal está integrado por fisiatras rehabilitadores, que trabajan junto con los licenciados en Rehabilitación, personal de enfermería y nutricionistas.
Cuando el paciente llega al hospital del BSE, el internista lo evalúa en forma integral y establece los principales planteos diagnósticos, que abarcan la dimensión física, la psicológica y la social, detalló. Para eso se apoya en la evaluación de un equipo de salud mental y una trabajadora social.
“Muchas veces vienen con síntomas de ansiedad o con depresión asociada, a veces ya tienen patologías psiquiátricas”, indicó, y dijo que si es necesario, implementan tratamientos psicoterapéuticos y farmacológicos. Agregó que la trabajadora social también “juega un papel muy importante” porque es la que se encarga de hacer las conexiones cuando planifican el alta de los pacientes, o es quien media cuando hay problemas, por ejemplo, cuando la persona no tiene dónde vivir.
El seguimiento longitudinal diario está a cargo de los internistas, los rehabilitadores y un intensivista y neumólogo, Nicolás Tommasino, quien “tiene un rol fundamental en la toma de decisiones, por tener la doble especialidad, fundamentalmente sobre las lesiones respiratorias poscovid”, dijo Montes.
De acuerdo a la situación de cada paciente, el equipo médico también puede requerir especialistas, como infectóloga, cirujano general, cirujano reparador, neuróloga, entre otros. “En general, la infectóloga es quien más se necesita, porque muchas veces estos pacientes traen del CTI colonizaciones por gérmenes multirresistentes o complicaciones infecciosas asociadas que también determinan su gravedad”, explicó. Muchos de ellos también tienen éscaras que requieren la interconsulta con el cirujano reparador para el tratamiento de estas lesiones de apoyo.
La metodología de trabajo incluye reuniones clínicas periódicas en las que participan todos los integrantes del equipo. “Los diagnósticos y los tratamientos son dinámicos, entonces los discutimos y establecemos cómo continuar”, detalló Montes. Para Franco, estas instancias ‒en las que todos aportan‒ son muy enriquecedoras. “Aprendemos todos los días de esto. Es real”, dijo.
Avances
“Mire, doctora, ahora ya me siento solo, puedo caminar, voy hasta el baño, me ducho”. Manuel no lo podía creer: cinco días antes no podía moverse de la cama. “Nosotros vivimos los pequeños pasos que logra cada paciente en el día a día”, contó Franco. En promedio, los expacientes covid-19 permanecen 16 días internados en el hospital del BSE antes de ser dados de alta. De los 32 hospitalizados, el que estuvo más tiempo alcanzó los 29 días. Pero Manuel tuvo una mejoría acelerada, porque es un paciente joven que no llegó con el grado de insuficiencia respiratoria que tienen otros.
“La medicina debe estar centrada en el paciente”, subrayó Franco. En este sentido, afirmó que según las necesidades de cada persona se analizan los equipos médicos, los tratamientos y las estrategias. Pero, en forma general, explicó que “el médico rehabilitador y su equipo intentan, con estrategias propias de la disciplina, devolver a ese paciente la funcionalidad, todas las actividades de la vida diaria básicas que le dan independencia”. Pueden ser cuestiones simples, como que el paciente pueda darse vuelta o sentarse solo en la cama, vestirse, comer o bañarse sin ayuda. Muchas veces, explicó Franco, necesitarán tratamientos posteriores al alta de recuperación funcional.
En este sentido, Montes aclaró que en la etapa subaguda aún no se puede hablar de secuelas. “Estamos en un período en que el paciente todavía puede mejorar y nosotros pensamos que va a lograrlo. Cuando le damos el alta, debe continuar el tratamiento”, señaló. En todos los casos, son referidos al centro de salud ASSE que les corresponde para seguir el proceso de atención y, en los casos en que es necesario, continúan la rehabilitación en la Casa de Gardel, dependiente del Instituto Nacional de Reumatología de ASSE.
“Lo que nosotros tenemos que hacer es tratar de minimizar las secuelas que podrán aparecer, tratar de despistarlas a tiempo y, con los tratamientos adecuados, buscar minimizarlas. Pero hay una realidad, y es que en esta etapa todavía no podemos saber su alcance o cuál va a ser el peso de estas”, acotó Franco.
A su vez, explicó que el trabajo del equipo implica un aggiornamiento diario, porque prácticamente salen todos los días protocolos sobre la rehabilitación de los pacientes. Montes reconoció que como ha transcurrido poco tiempo desde la aparición de la pandemia, hasta el momento no hay evidencia demostrada. Sólo existen opiniones de expertos, y esas son las recomendaciones que siguen. “Hay cosas que uno puede extrapolar, pero a veces lo que sucede en determinado lugar no es lo mismo que pasa acá”, recalcó, por su parte, Franco. “Esto para nosotros ya está siendo un capital enorme de aprendizaje, que será nuestro propio aprendizaje y nuestra propia opinión, que también seguramente se tendrá en cuenta, porque es experiencia y nos vamos haciendo todos los días”, añadió.
Las profesionales aseguraron que la mejor evaluación del trabajo que está llevando adelante el BSE es que 14 pacientes hayan sido dados de alta. En todos los casos, se fueron a sus casas sin necesidad de oxígeno (pueden moverse sin que baje su concentración de oxígeno en sangre), caminando y pudiendo hacer las actividades básicas de la vida diaria. “Para nosotros eso es un éxito. Y el éxito se debe al equipo, porque es imposible que un solo profesional pueda lograr esto”, concluyó Montes.