“Hay falta de recursos humanos, hay dificultad clara y atraso en el seguimiento de los síntomas, de la certificación, imposibilidad de priorizar, de identificar realmente quién tiene comorbilidad, a quién tengo que atender en forma presencial, a quién tengo que seguir más de cerca. Es como que vino la ola y nos tapó”, expresó el miércoles Clara Niz, médica y docente de la Cátedra de Medicina Familiar y Comunitaria de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Udelar). Lo dijo en las jornadas académicas “Estado actual de la pandemia por covid-19 en Uruguay” que organizó el Colegio Médico del Uruguay.
La disertación de Niz giró en torno a la repercusión del aluvión de casos a raíz de la circulación de la variante ómicron en el primer nivel de atención, en el que se desempeña como médica de familia. Lo que dijo coincide con el relato de muchas personas que en lo que va de enero han recurrido al sistema de salud para atenderse o recibir una orientación. “El seguimiento no se ha podido hacer en forma adecuada. Estamos haciendo seguimiento de pacientes que ya están de alta. Habla de que no hemos podido dar la respuesta adecuada; es en este nivel donde debe hacerse”, recordó.
Hay el doble de casos activos de covid-19 que en junio de 2021 y de esa misma forma, y más, se duplicaron los aislamientos de trabajadores de la salud, que se suman a las bajas por las licencias de verano otorgadas después de casi dos años de pandemia, contextualizó Niz. Además, afirmó que hay una “ausencia de estrategia comunicacional uniforme del Sistema Nacional Integrado de Salud [SNIS]”: algunas sociedades científicas y algunos prestadores han hecho comunicados que explican cómo proceder ante la sospecha y confirmación de contagios, pero “no hay una comunicación que llegue en forma efectiva a toda la población, que tenga claro la gravedad de los síntomas, la evolución, que no vayan a puerta de emergencia, porque la persona, si no le atienden el teléfono, va a la emergencia o llama a la emergencia móvil, y eso genera gran distorsión”.
Desorden y omisión
Este tema fue retomado el jueves, segundo y último día de las jornadas, por Diana Domenech, médica de familia y docente de la Cátedra de Medicina Familiar y Comunitaria de la Udelar. “Estamos llegando tarde”, afirmó. “Hemos visto que la organización del primer nivel de atención ha sido una gran debilidad, tenemos que repensar las formas en que se organiza para que con cada variante pueda dar una respuesta eficiente a la población”, agregó.
Domenech repasó las diferentes etapas en estos casi dos años de pandemia, desde el repliegue inicial de la atención hasta la instrumentación de la atención por telemedicina de patologías no respiratorias. Otra etapa fue la de la ola que comenzó en marzo de 2021, con “el aumento exponencial de casos y la alta letalidad” que “desbordó” un primer nivel de atención que no había sido jerarquizado, como sí ocurrió con el tercer nivel, señaló. “Tuvimos muertes de pacientes en domicilio que no llegaron a acceder adecuadamente a la atención de la salud. Eso interpeló al primer nivel de atención y a su capacidad de gestión”, lamentó. Para intentar paliar esa problemática relató que un grupo de trabajo de la Cátedra de Medicina Familiar y Comunitaria y de la Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria (Sumefac) -que integran ella y Niz, entre otros- elaboró guías de recomendación de la atención en el primer nivel de atención que les presentaron en abril de 2021 a las autoridades sanitarias sobre aspectos clínicos y la gestión de recursos humanos, que, según dijo, fue muy bien recibida.
Otra etapa, que transcurrió en el segundo semestre de 2021, fue la de disminución de casos, en donde la atención se centró en la promoción de la vacunación contra el coronavirus y atención del síndrome poscovid, detalló.
La etapa actual, marcada por la nueva ola que generó ómicron, “nuevamente encuentra un primer nivel de atención con serias dificultades, sobre todo en la accesibilidad”, sostuvo.
No vacunados y certificación sin testeo
Para revertir la problemática, el grupo compuesto por integrantes de la Sumefac y la Cátedra de Medicina Familiar y Comunitaria propone al menos dos soluciones. Una, la más inmediata, es modificar la ordenanza de indicación de testeo que aprobó el Ministerio de Salud Pública (MSP) el 19 de enero, porque “no jerarquiza determinados grupos” que tienen mayor riesgo de empeorar o de generar brotes, y que entienden que “es fundamental que tengan acceso a testeo y por lo tanto al seguimiento”. Para eso, están trabajando en la actualización de la guía de atención del primer nivel, que esperan terminar hoy para luego presentársela a las autoridades, para que las instituciones de salud puedan ofrecer una mejor respuesta.
En diálogo con la diaria, Domenech afirmó que proponen incluir dentro de los grupos de riesgo a las personas que no se han vacunado, que no han completado las dos dosis o que ya hace más de 180 días que se dieron la segunda, para que puedan ser testeadas, tengan o no tengan síntomas, porque son quienes tienen más riesgo de ir a CTI o de generar brotes.
Por otra parte, proponen quitar del grupo de sintomáticos que tiene indicación de testeo a los trabajadores que requieran certificado médico para justificar el ausentismo laboral. Plantean que las instituciones de salud creen un grupo específico de certificación que sea el que atienda a estas personas, no sólo sintomáticas, como establece la ordenanza, sino también asintomáticas, y que esos equipos de salud puedan certificar, aun sin testear. La médica detalló que para eso se podrá considerar el estado vacunal de la persona y otras particularidades, y que en esa intervención el equipo de salud podrá definir, también, si extiende la certificación al resto de los integrantes del núcleo familiar, para que también se aíslen. De esa forma, una sola intervención podrá alcanzar a más de una persona, y sólo consultarán en la emergencia quienes tienen síntomas de gravedad. Es una forma de “priorizar el testeo, porque ahora, como no están filtrados, el paciente que es grave no nos llega porque las líneas y las policlínicas están saturadas; hay que clarificar quién tiene que llegar, para testear y hacerle el seguimiento, y el resto se maneja con el sistema, en domicilio o en policlínica de consulta de urgencia”, explicó.
Modelo de atención
La cara más visible del primer nivel de atención tal vez sea el trabajo que hacen los integrantes de los equipos de salud en policlínicas y en domicilio, pero también comprende acciones con la comunidad, por ejemplo a través de talleres con diferentes grupos y actividades de promoción de salud en centros educativos.
“No hemos aprendido las lecciones: la pandemia nos mostró la necesidad de tener un primer nivel de atención fuerte, con buena capacidad resolutiva, con profesionales capacitados, muy buena referencia y contarreferencia con segundo y tercer nivel; el SNIS no funciona con estancos aislados”, planteó Niz.
Tanto Niz como Domenech plantearon la reforma pendiente: referenciar la población del primer nivel de atención, que implica que un equipo de salud -integrado por médicos de familia, pediatras, personal de enfermería, de trabajo social, psicología- pueda hacer el seguimiento a lo largo del tiempo de una población determinada, lo que se conoce como “población a cargo” o “población de referencia”. De esa forma, las guías y recomendaciones generales se podrían adaptar a las situaciones particulares y, para Niz, es la única forma de hacer una atención centrada en la personas en los 15 minutos que pueda durar la consulta telefónica. “Al atender por teléfono es difícil dar recomendaciones, pero si conocés perfectamente las patologías que tiene la persona, podés salirte un poco de las guías y adecuar la atención y las indicaciones a la condición de ese paciente que sabés qué familia de contención tiene, en qué lugar está, qué recursos tiene”, explicó a la diaria. Dijo que esa organización, que es la ideal para el primer nivel, la ha desarrollado mayormente la Administración de los Servicios de Salud del Estado, aunque no en todo el territorio, y que permite anticiparse a los problemas. Esto, según Niz, es la clave para abordar todos los problemas de salud, no sólo por covid, y eso también fue señalado por Domenech, quien expresó que el modelo de atención es “uno de los debes de nuestra reforma sanitaria”.
Tercer nivel de atención
Arturo Briva, docente de la Cátedra de Medicina Intensiva de la Udelar, miembro de la Sociedad de Medicina Intensiva y exintegrante del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH), señaló en las jornadas ciertas debilidades del tercer nivel -el de CTI-, algunas relacionadas con el primer nivel.
Dijo que en abril de 2021 se perdió el control de la pandemia cuando dejaron de identificarse los casos de covid-19 en la comunidad, lo que impidió “hacer una adecuación de asistencia progresiva a los pacientes”, que servía para detectar si la persona empezaba a tener síntomas que la pudieran llevar a la insuficiencia respiratoria. Especificó que a partir del “desborde” del primer y segundo nivel de atención los pacientes empezaron a llegar a las puertas de emergencia “en una situación extremadamente grave, que nos condicionaba muchas veces las herramientas terapéuticas que podíamos utilizar con ellos y que notoriamente iban a afectar los resultados de mortalidad de ese grupo de pacientes”.
La pérdida de control se incrementó cuando el número de pacientes en CTI superó las 650 camas que históricamente había tenido el sector, porque si bien se llegó a disponer de.000 camas, “fue notorio que los recursos capacitados que teníamos para asistir eran muchos menos”, y “cuando pasamos ese límite de ocupación claramente la cantidad de camas libres por altas fue mucho menor que la cantidad de camas libres por fallecimiento, lo cual fue una demostración bastante clara de que ya habíamos pasado nuestro límite de calidad asistencial”, expresó.
Si bien la letalidad de ómicron es menor que la de las variantes P1 y delta, Briva aclaró que puede aumentar el número de personas internadas en CTI por ampliarse el total de casos.
“Se dice que esta no es una ola que va a afectar a CTI. No estoy tan seguro de eso”, dijo. Advirtió que el sector tiene un ausentismo importante por profesionales que tienen covid-19 o están esperando el hisopado, y que la combinación del aumento de pacientes y la disponibilidad de recursos humanos puede “afectar nuevamente la calidad”. Además, señaló que más allá de si el paciente está “con covid o por covid”, el aislamiento dificulta la respuesta que da el equipo de salud.
Una vez más, Briva pidió desarrollar sistemas de monitoreo que permitan adelantarse a los problemas, algo que se intentó hacer desde el GACH, recordó, y no medir la gravedad por la ocupación de CTI, porque “es el penúltimo eslabón de la cadena asistencial”, donde se tiene menos margen de acción y una distancia de diez días respecto de un problema que se originó en la comunidad.