El financiamiento de medicamentos de alto costo se instaló como uno de los temas de la Ley de Presupuesto más discutidos públicamente. En forma resumida, el proyecto original que recibió el Parlamento incluía tres artículos que pretendían limitar los recursos de amparo realizados por los usuarios del sistema de salud para que el Estado financiara fármacos que no estaban incluidos en el Formulario Terapéutico Médico (FTM), que es la lista de medicamentos que todos los prestadores de salud deben proveer.
En las últimas semanas, este tema ha sido tratado públicamente por diferentes actores políticos y sociales, pero el debate no parece haber logrado salir de ciertas particularidades, evidenciándose una ausencia importante de aspectos que hacen al financiamiento, sustentabilidad y equidad del sistema de salud en su conjunto.
Si bien no hay una solución clara a este problema, Uruguay se encuentra en una situación privilegiada en comparación con la región y otras partes del mundo, ya que progresivamente el FTM, y por ende el Fondo Nacional de Recursos (FNR), han ido incorporando nuevos tratamientos y medicamentos para el conjunto de usuarios del sistema que no son ofrecidos ni siquiera en países desarrollados como Alemania o Canadá.1 Pero como ocurre en casi todo el mundo, la ampliación tiene sus límites y exige desarrollar criterios políticos y técnicos claros, que en buena medida van a terminar siendo determinados por el tipo de sistema de salud que se pretenda construir.
Hasta el momento, los argumentos planteados desde el Ministerio de Salud Pública (MSP) han sido eminentemente financieros: la búsqueda de reducir los recursos judiciales y de reforzar los criterios de costo-beneficio para incluir o no nuevos medicamentos al FTM responden principalmente a una lógica de contención de costos. Independientemente de qué tan precisas sean las proyecciones que auguran un colapso financiero del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) en caso de que estas medidas no sean adoptadas, lo cierto es que vale la pena realizar algunas puntualizaciones.
En primer lugar, el crecimiento de recursos judiciales solicitando que el Estado dispense ciertos tratamientos o medicamentos puede ser leído también como un indicador saludable de participación ciudadana directa, gracias a mayor información disponible y a la ampliación de derechos. Podría decirse que en este sentido la reforma de la salud es víctima de su propio éxito.
En segundo término, el problema del financiamiento de los medicamentos de alto costo saca a relucir diversos puntos débiles del SNIS y su forma de conducción. Por un lado, más allá de las consideraciones sobre el impacto de la reforma, su principal eje ha sido su modelo de financiamiento. Sin embargo, episodios como éste vuelven a instalar problemas o discusiones que claramente no están saldadas, como por ejemplo: ¿deben, en un sistema que se piensa como integrado, existir dos fondos de financiamiento separados, como son el Fondo Nacional de la Salud (Fonasa) y el FNR?
Si el problema fundamental es de recursos, ¿no sería conveniente revisar los puntos más regresivos del esquema de financiamiento, como la devolución de aportes al Fonasa a las rentas más altas? Incluso manteniendo ese carácter dual de financiamiento, ¿por qué no avanzar hacia copagos diferenciales según ingresos, volviendo más solidario el sistema? Limitar la discusión a la compra de dos, diez o 100 medicamentos va a ser, sin lugar a dudas, muy relevante para muchas familias, pero siguiendo esa línea se puede estar perdiendo una interesante ventana de oportunidad para retomar el debate sobre cambios de gran impacto redistributivo que actualmente parecen sellados por el statu quo actual.
Por otra parte, si se vuelve la mirada a las capacidades regulatorias del MSP y cómo éste ejerce la rectoría, la situación actual refleja algunos problemas que atentan justamente contra los principios de equidad e igualdad que rigen formalmente al sistema, al tiempo que incentivan la judicialización de éste. ¿Por qué? Porque existe un desfasaje entre la habilitación de medicamentos para ser comercializados en el país y su inclusión en el FTM, que obliga a los distintos prestadores a proveerlo. Esta situación termina ahondando las diferencias socioeconómicas, ya que las personas de mayores recursos podrán comprar el medicamento.
Ahora bien, este desfasaje puede ser reflejo de problemas administrativos (que obviamente deberían resolverse), pero puede también ser consecuencia de decisiones políticas de demorar deliberadamente la ampliación del FTM. Y aquí me permito un poco de suspicacia: si, como ha declarado el doctor Juan Ceretta, “los antecedentes muestran que cuando un medicamento se incluye en el FTM su precio puede bajar hasta 40%”, entonces la demora podría estar influenciada por los intereses de la industria farmacéutica de lucrar por un período más largo de tiempo.
Entonces, si a los intereses económicos de la industria se agregan las presiones al gobierno de la salud por contener costos en un contexto de menores previsiones de crecimiento, y se añade una pizca de presión del mutualismo por no incorporar nuevos tratamientos o medicamentos que puedan potencialmente aumentar sus costos, tenemos como resultado una perfecta coalición de veto para la adopción de cambios.
En definitiva, ya sea por afinidad con la situación actual o por incapacidad de adoptar posiciones compartidas, el proceso de reforma del sistema de salud se encuentra en una peligrosa parálisis. Peor aun, los movimientos de las nuevas autoridades parecen estar más en línea con los intereses de algunos actores que actúan con lógica de mercado, que con los principios y actores más cercanos a la profundización y cumplimiento de los principios constitutivos del SNIS. Este congelamiento del debate difícilmente pueda superarse mientras aspectos particulares no sean problematizados en clave de sistema.
Una versión previa de esta columna fue publicada en el blog Razones y Personas.
- Fondo Nacional de Recursos (2010). “Política y gestión de la cobertura de medicamentos de alto costo. Relevamiento de la experiencia internacional y respuesta del FNR”. Publicación técnica N° 13. Disponible en http://www.fnr.gub.uy/sites/default/files/publicaciones/FNRpublicaciontecnica_13.pdf