Una de la mañana. No es una de esas noches frías, muy frías, de julio o agosto, tampoco llueve, pero ya se hacen sentir los siete u ocho grados que marcan los termómetros, y se anuncia niebla. Una ambulancia se dirige a una “vía pública”, es decir, a asistir a los heridos de un siniestro de tránsito, como parte de la red de atención del 911. Kilómetro 16 de la ruta 8. Es una ruta amplia, bien señalizada, con muchos semáforos y lomadas; también con mucho tránsito a toda hora, que atraviesa y conecta múltiples áreas pobladas, con casas de diferente colorido y aspecto. El motivo del llamado es un choque entre una moto y un auto. Ambos se desplazaban a baja velocidad al momento del impacto; esto da un indicio de la biocinemática del choque, que refiere a la gravedad de las heridas que pueden haber sufrido los involucrados. Teniendo en cuenta esos datos, el escenario no es el peor que se pueda esperar. El que llevó la peor parte fue el motociclista, aunque llevaba casco.
Al llegar, la ambulancia encuentra a un hombre lúcido, dolorido, que no refiere dolor en el abdomen, ni en el tórax, ni en los miembros superiores. Golpeado, sí, presenta un traumatismo importante en una de sus piernas, que hace sospechar de la existencia de una fractura con desplazamiento, cerrada (es decir una fractura de los huesos, sin heridas visibles de la piel, no “expuesta”). Se realiza un balance de las lesiones, luego de medir su tensión arterial, auscultarle el tórax y verificar que los pulmones se expanden adecuadamente, que se ventilan bien, que el abdomen se deja deprimir cuando se lo palpa, sin dolor, y que el paciente está lucido. Un somero examen neurológico da un resultado normal. De todo lo anterior se deduce que se trata de un paciente con un traumatismo cerrado de miembro inferior, con probable fractura. En atención a lo anterior, la doctora que lo asiste decide, con buen criterio, trasladarlo a un centro de salud donde puedan solucionar su problema. A partir de lo que ve, evalúa, y teniendo en cuenta que el paciente es usuario de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), decide trasladarlo al recientemente inaugurado Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología (INOT). Sabe perfectamente que si el paciente tuviera un traumatismo encefalocraneano importante, incluso moderado, con pérdida aunque sea fugaz de conocimiento, o el abdomen o el tórax mostraran algún signo patológico, debería llevarlo a otro prestador integral, donde la fractura fuera solucionada en un momento posterior, luego de asegurarse de haber logrado mantener estables esas otras partes del cuerpo, es decir, que no haya riesgo, de acuerdo a lo que muestren los exámenes que se realicen (tomografías, radiografías, ecografías) o a las intervenciones médicas cumplidas luego de diagnosticar lesiones en estas áreas, que el paciente no va a evolucionar desfavorablemente corriendo riesgo de vida. Porque -y esto lo aprendemos pronto los que trabajamos a nivel de emergencias, sea en la calle o puertas adentro- un politraumatizado, un accidentado, es un paciente dinámico, por lo que debemos estar atentos a su evolución, para evitar sorpresas desagradables. Entonces, como con base en su experiencia y en lo apreciado en el examen le parece que en ese paciente lo que prima es la lesión ósea, la doctora decide el traslado al INOT.
Al llegar allí, los médicos a cargo de la guardia de Emergencia se negaron a recibir al paciente. Se llamó a la coordinadora de ASSE (también desde una oficina, y según la patología del paciente, define dónde debe ser internado, con base en datos como los que tenemos nosotros, a los que se suman otros como el número de camas y la disponibilidad de asistencia en cada uno de los hospitales públicos). Esta profesional se manifestó de acuerdo con que el paciente debía ir al INOT. No obstante, recibió una nueva negativa de los traumatólogos de guardia, quienes manifestaron que por el hecho de que la herida se produjo en un accidente en el que una moto chocó con un auto en una ruta, el paciente podría correr algún riesgo subvalorado de trauma abdominal o torácico. Por lo tanto, se lo envió al Maciel, con demora. ¿Qué quiere decir que alguien es derivado al Maciel (o al Pasteur, o al Español, o al Hospital de Clínicas) con demora? Significa que, aunque lo traslade una ambulancia y haya sido derivado allí, deberá esperar y hacer una fila detrás de otras ambulancias, que puede ser de varias horas. De hecho, el paciente del relato esperó durante cinco horas en la ambulancia, haciendo cola en la calle, cerca de la entrada de la Emergencia del Maciel.
Durante esas cinco horas, el paciente salvó el examen de la no existencia de otros órganos lesionados en forma importante, por la observación clínica realizada por el equipo que estaba en la ambulancia.
Durante esas cinco horas, a ese paciente se le inmovilizó una pierna claramente fracturada con una férula neumática, se lo calmó con analgesia adecuada, pero que sabemos insuficiente, hasta solucionar su fractura e inmovilizarla adecuadamente con un yeso.
Durante esas cinco horas, a ese hombre no se le hizo ningún examen paraclínico que ayudara a avanzar en el diagnóstico preciso de su lesión, para decidir cuál era la mejor terapia y llevarla a cabo inmediatamente, o coordinar su realización para la hora más cercana, luego de inmovilizar adecuadamente esa pierna con una férula de yeso.
Durante esas cinco horas, periódicamente, llamaron del 911 para saber a qué centro de salud había sido trasladado el paciente.
Durante esas cinco horas, ese equipo médico en esa ambulancia no asistió a ningún paciente sino a ese, sobrecargando a las otras unidades de guardia, cuando su trabajo con el accidentado podría haber finalizado cinco horas antes.
Durante esas cinco horas, otro móvil asistió otro siniestro de tránsito, en el que atendió a otro usuario de ASSE que por sus lesiones necesitaba ser evaluado por un cirujano. Al coordinar cama para este nuevo paciente, la respuesta de la coordinadora de ASSE fue: “Va al Maciel, con demora. No puedo decirte qué cirujano la recibe porque no atienden el teléfono. Lo recibe la enfermera Patricia”. Fue, pues, a sumarse a la misma cola donde ya había varias ambulancias esperando.
Un caso como este lleva a reflexionar. Desde que se implementó el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) se ha intentado mejorar la calidad de la asistencia en Uruguay, tanto para los usuarios de ASSE como para los de prestadores integrales privados. El presupuesto de ASSE ha aumentado significativamente. No sostengo, de ninguna manera, que este sea suficiente ni que no pueda o deba ser aun más alto, pero es evidente que es mucho mayor que en 2005; nadie tiene dudas, nadie puede negarlo. Aumentaron los salarios de médicos, enfermeros, circulantes, administrativos, en fin, del personal de la salud en general, tanto en el ámbito público como en el privado. Por otra parte, se ha achicado la brecha entre unos y otros. Sin embargo, siguen pasando cosas como la que se relató más arriba. Se sigue demorando en recibir a los pacientes. A veces esto ocurre porque no hay lugar en la Emergencia. Otras, como en este caso, porque no se lo acepta donde se lo debería haber aceptado en primer lugar, en un centro de salud que cuenta con médicos y con infraestructura adecuada, incluso con equipos para estudios paraclínicos si hubiera sido el caso de que se hubiera subvaluado alguna lesión que no fuera de resorte traumatológico.
Desde que se implementó el SNIS, en 2007, la cobertura en salud en Uruguay ha aumentado hasta alcanzar a 98% de la población en la actualidad, ya sea con asistencia en ASSE o en Instituciones de Asistencia Médica Privada de Profesionales (IAMPP). La distribución entre uno y otro subsistema ha variado: se atiende en ASSE alrededor de 30% de los usuarios, mientras que 60% lo hace en el subsistema privado, lo que significa un descenso porcentual de quienes se atienden en ASSE y un aumento de quienes lo hacen en el subsistema privado (una pequeña parte se atiende en Sanidad Policial y Sanidad Militar, y hay que tener en cuenta que algunos usuarios tienen doble cobertura). Esta distribución entre ambos subsistemas muestra variaciones geográficas y etarias. ASSE se financia con las cápitas de usuarios del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y con una partida del Presupuesto. Por su parte, el subsistema privado recibe el pago de las cápitas de sus usuarios Fonasa y el pago de los usuarios que contratan sus servicios en forma particular. El gasto público en salud en Uruguay aumentó desde 4,75% del Producto Interno Bruto en 2003 a 8,58% en 2014.
La brecha entre lo que se gastaba per cápita en el subsistema público y privado se abatió fuertemente. El gasto en salud en el subsistema público se incrementó. Este aumento comprende variaciones en los gastos en infraestructura y en remuneraciones al personal en un valor cercano a 150% en ASSE.
Si el accidentado del relato hubiera sido usuario de una IAMPP (incluso teniendo en cuenta que la calidad de asistencia de estas instituciones no es homogénea), seguro no habría estado deambulando en una ambulancia por toda la ciudad. Es impensable. Ni hablar si se hubiese tratado de un usuario de un seguro. La salud es un derecho. Por ende, estas diferencias no son admisibles.
En una IAMPP no sería admisible que dos médicos que están de guardia no contestaran el teléfono, aun si estuvieran viendo pacientes o realizando procedimientos. Más de una vez, si el cirujano está operando, atiende su celular el circulante, y luego se comunica y se toma una decisión. También puede ocurrir que el paciente sea recibido por el médico que esté en ese momento en Emergencia, aunque no sea cirujano y lo que prime en el paciente sea una patología quirúrgica. No está de más recordar que los pacientes no son patologías, sino personas aquejadas de una o más patologías; en la Facultad de Medicina nos enseñan a verlos como personas globales, con una mirada holística. En fin.
Estas desigualdades no parecen explicarse por diferencias en el gasto en salud en un subsistema y en el otro, o a diferencias en los salarios de los funcionarios de un subsistema o de otro. Es posible que exista alguna diferencia en el número de personas que trabajan por paciente atendido en la Emergencia en el subsistema público y en el privado. No tengo esos datos.
En el informe de 2015 sobre salud, luego de pormenorizar las mejoras en casi todos los índices que se midieron -mortalidad infantil, detección y tratamiento de diversas patologías, causas de muerte, expectativa de vida, cobertura en salud- la Oficina de Planeamiento y Presupuesto concluye que en lo que resta avanzar es en la calidad de la atención en salud.
No se puede estar en desacuerdo. Para eso es fundamental entender las causas de la mala calidad; en particular, detectar a qué se debe que, a pesar de haber aumentado el gasto en salud, esto no se vea reflejado en la calidad del servicio que se brinda. Quizá habría que buscar las causas en la cultura de las organizaciones, en cómo en algunos lugares se ha reproducido una forma de trabajar que implica permitirse algunas licencias (terribles licencias) a la hora de atender a los pacientes. Antes, amparados en los bajos sueldos; ahora, no se sabe muy bien en qué. Corporativismo, mal concepto de compañerismo, dificultad en cumplir adecuadamente la función en los mandos medios. Presiones para no denunciar, al punto de que en ocasiones el que percibe el mal funcionamiento termina renunciando para no ser cómplice o por no poder soportar las presiones. Actitudes que son impensables en el ámbito privado -ni hablar en un seguro privado- son toleradas en algunos sectores del subsistema público. Por supuesto, existen personas que trabajan dejándolo todo, pero el sistema como tal no funciona adecuadamente, y esto no se refleja en los resultados. Si no somos capaces de comprender exactamente por qué ocurren estas cosas, desarmar los mecanismos que las perpetúan y cambiar, seguiremos malgastando en salud.
Para este año se propone como meta asistencial incluir la calidad de asistencia; habrá que ver qué se propone medir y cómo. Es imprescindible medir con la misma vara los dos subsistemas. Y es imprescindible avanzar hasta lograr asegurar una atención en salud de buena calidad a todos los uruguayos. Todos. Porque la salud es un derecho.