La hipertensión arterial es considerada una enfermedad silenciosa. Puede afectar a una persona durante años sin manifestar ningún síntoma o molestia. Mientras tanto, sus consecuencias se acumulan en el transcurso del tiempo y producen envejecimiento vascular acelerado. El asunto es que cuando finalmente la enfermedad se manifiesta, puede ser demasiado tarde: según datos de 2016, más de la mitad de la mortalidad es atribuible a enfermedades cardiovasculares, lo que significa más de diez millones de muertes al año a lo largo y ancho del planeta. Además de los ataques cardíacos y cerebrovasculares fatales que ocurren como consecuencia de la presión arterial elevada hay que agregarles las secuelas de los ataques no fatales a nivel renal, cardio y cerebrovascular. Al tiempo que la elevación persistente de la presión arterial, es decir la hipertensión, es el principal factor de riesgo tratable para las enfermedades del corazón y las arterias, se estima que cerca de 30% de los adultos y 60% de las personas mayores de 60 años tienen presión arterial alta. Datos recientes de Uruguay son aun más inquietantes: la prevalencia entre las personas de 25 a 64 años es de entre 36% y 39%, lo que equivale a decir que casi dos de cada cinco personas entre esas edades tienen hipertensión, mientras que en los mayores de 75 años esa cifra trepa a 70%.
Con todo este prontuario, y dado su factor de riesgo para la prevalencia de las enfermedades no transmisibles, es más que relevante determinar de qué forma medir la presión arterial y qué parámetros son los más adecuados para predecir el riesgo. Justamente eso se propuso un grupo de investigadores coordinados por la Unidad de Investigación en Hipertensión y Epidemiología Cardiovascular de la Universidad de Lovaina, Bélgica, que acaba de publicar su investigación en la revista de la Asociación Médica de Estados Unidos, JAMA: “El objetivo de este estudio fue evaluar varios tipos de medición de la presión arterial y evaluar la fortaleza de sus asociaciones con mortalidad y episodios cardiovasculares adversos”. En este equipo, que hizo un estudio de cohorte de 11.135 adultos, participaron los investigadores José Boggia, del Centro de Nefrología del Hospital de Clínicas, y Edgardo Sandoya, de la Asociación Española.
Midiendo mediciones
“Las líneas de práctica clínica norteamericanas, europeas, japonesas y chinas recomiendan unánimemente el monitoreo ambulatorio para la evaluación de la presión arterial”, comienza diciendo el artículo. Luego agrega que “aún permanece sin resolverse qué parámetros de presión arterial, entre la diversidad de medidas que pueden derivarse de los registros de presión arterial convencionales y ambulatorios, está más íntimamente relacionado con resultados adversos para la salud”.
Para eso hicieron un trabajo de metaanálisis de 11.135 estudios previos entre adultos hipertensos y observaron la correlación entre las distintas mediciones y las muertes y enfermedades registradas, con un seguimiento que en promedio abarcó unos 13 años. La edad media de los individuos fue de 54,7 años, 5.496 de los registros pertenecían a mujeres, mientras que, al discriminarlos por origen, 62,2% fueron europeos, 17% asiáticos y 20,8% sudamericanos. Se informa que 2.836 participantes murieron y 2.049 experimentaron un evento cardiovascular. Tras múltiples análisis de la base de datos, el trabajo concluye que “altas presiones arteriales en monitoreos de 24 horas y durante la noche se asociaron significativamente con un mayor riesgo de muerte y complicaciones cardiovasculares”, por lo que el promedio de las presiones registradas durante el período de 24 horas y durante la noche debe ser considerado una medida óptima para estimar el riesgo cardiovascular.
Un aporte sustantivo
“Los datos que aporta Uruguay son muy importantes”, comienza diciendo José Boggia en su despacho del piso 14 del Hospital de Clínicas. “De los 11.135 casos, con Edgardo Sandoya aportamos 1.960, lo quiere decir que en este trabajo Uruguay está muy bien representado”, agrega. Todo comenzó en 1996, cuando un grupo de investigadores de la Asociación Española (Hugo Senram, Fernando Nieto, Carlos Schettini, Manuel Bianchi, Emma Schwedt y Sandoya) hicieron un estudio poblacional sobre presión arterial entre los socios de la mutualista. “Fue un trabajo pionero, pues midieron la presión arterial durante 24 horas con un aparato que, a intervalos de tiempo, medía la presión tanto durante el día como durante la noche”, comenta. “El problema en ese momento era determinar cuál era el valor normal de presión con la técnica de monitoreo ambulatorio. En aquel entonces, en el consultorio las decisiones se tomaban con valores de presión sistólica-diastólica de 140 y 90, pero los equivalentes para el monitoreo ambulatorio no se conocían”, añade. El resultado del trabajo fue publicado en la revista Hypertension, y para Boggia fue un hecho a destacar: “Con el artículo Uruguay se ubicaba entre los países que sugirieron cuáles son los valores normales para ese tipo de estudio. De hecho, esos valores que encontraron los investigadores de la Española son muy cercanos a los que actualmente se utilizan”.
En 2006 el grupo belga que investiga el tema convoca a los investigadores de la Española para que sumen sus datos a una investigación. “En medicina a veces sucede que varios grupos de investigación estudiaron lo mismo pero arriban a resultados distintos. Por eso a veces se juntan los datos de todos y se saca una conclusión, ya sea recolectando los resultados finales de cada estudio o, como se hizo en este caso, tomando los casos individuales de cada estudio y volviendo a hacer el análisis”, explica el investigador. Fue entonces que se creó una gran base de datos a la que llamaron IDACO (International Database on Ambulatory blood pressure monitoring in relation to Cardiovascular Outcome). Fue entonces que, dice Boggia, llamó la suerte: los investigadores necesitaban “alguien más joven para que hiciera el trabajo de campo”. Así fue que se encontró trabajando con la información de aquel estudio, junto a Sandoya, recuperando parte que se había perdido, para incorporarla a la base de datos IDACO. “Desde entonces quedé vinculado con el laboratorio de Staessen, en Bélgica, y con la base de datos”, dice con humildad y con la satisfacción de quien estuvo en el lugar indicado en el momento indicado. Los datos de Uruguay usados en este trabajo surgieron de aquel estudio pionero de los investigadores de la Española.
Demasiada información
Si bien el trabajo de 1996 se proponía averiguar qué valor de la medición ambulatoria de la presión arterial correspondía a los 140 mm medidos en el consultorio, en el presente trabajo se buscó determinar qué tipo de mediciones, qué índices y qué valores de los obtenidos en la medición de la presión arterial por los distintos métodos permitía a los médicos, de la forma más sencilla, predecir el riesgo al que estaba expuesta la persona hipertensa. A todo esto, señalemos que hay tres formas de medir la presión arterial: en el consultorio, el monitoreo domiciliario –en el que la propia persona opera un aparato en su casa– y el monitoreo ambulatorio de 24 horas.
“Todos estamos convencidos de que el consultorio no es el lugar adecuado para medir la presión, porque la persona se enfrenta al ambiente hospitalario y generalmente no hay tiempo para esperar a que se acostumbre al espacio”, dice el investigador. Por otro lado, hay dos fenómenos que complejizan la medición: el de la hipertensión de túnica blanca y el de la hipertensión oculta. En el primero, “las personas tienen la presión alta sólo en el consultorio pero el resto del tiempo están bien”. Si el médico ve a esa persona sólo en el consultorio, es probable que le indique medicación para la hipertensión cuando tal vez no sea necesario. En el otro extremo, hay personas que en el consultorio tienen presión normal pero fuera la tienen alta. “La hipertensión oculta tiene una prevalencia próxima a 15%, y la hipertensión de túnica blanca de entre 10% y 15%”, complementa.
Por todo esto, es mejor hacer la medición fuera del consultorio. “La medición en la casa, con el uso de aparatos operados por los pacientes, tiene valores normales algo inferiores a los obtenidos en el consultorio”, dice Boggia, al tiempo que señala algunas ventajas: “La persona se da cuenta de que tiene la enfermedad, porque se toma varias veces la presión y ve que la tiene alta en reiteradas ocasiones, entonces se empodera de la enfermedad y mejora la adherencia al tratamiento”. Este punto no es menor: “Como la hipertensión es una enfermedad que no presenta síntomas, es difícil para el médico persuadir al paciente de que siga el tratamiento. En los pocos minutos que dura la consulta, el médico tiene que convencer al paciente, que dice no sentir nada, de que está enfermo y debe gastar plata en medicamentos, concurrir con frecuencia a la consulta, realizarse exámenes, cambiar su dieta”, explica.
La tercera forma de medir la presión es el monitoreo ambulatorio, que se hace con un aparato que debe ser colocado por un técnico entrenado y portado por 24 horas por el paciente. “Es una técnica algo molesta, ya que implica medirte la presión a intervalos de 20 o 30 minutos durante todo el día”, señala Boggia. “La ventaja es que mide la presión cuando la persona hace su vida diaria, tanto actividad física como mental, y durante el sueño”. “Al tomarte la presión arterial cada 20 minutos se generan muchos datos. En un registro de 24 horas de monitoreo ambulatorio de presión arterial se obtienen más de 65 valores de presión sistólica, de diastólica y de frecuencia cardíaca, por lo que se ha investigado mucho para ver cómo manejar esos datos. ¿Cuál de todos debe mirar el médico para tomar decisiones? ¿Cuáles son los más valiosos y cuáles pueden desestimarse?”, explica Boggia.
“Lo que nos dice este trabajo es que si utilizo la medición de presión en el consultorio tengo una precisión en la predicción menor sobre qué le va a pasar a esa persona”, resume Boggia. “Si los parámetros están alterados, el médico debería utilizar esa información para motivar a la persona a que controle su presión arterial. Además, en la predicción de riesgos se utilizan otros indicadores, como medida del colesterol, el peso, la actividad física. Entonces tendría que tratar de usar esa información para que la persona conozca si el riesgo de acá a diez años es alto o moderado si no cambia determinadas cosas, y cómo ese riesgo podría disminuir si, por ejemplo, empezara a salir a caminar, a tomar medicación o redujera la sal en su dieta”.
Conócete a ti mismo
Boggia narra que vivimos una transición epidemiológica: “En una época la gente tenía miedo a la muerte por las enfermedades infecciosas. Se arraigó entonces una cultura del cuidado de ese tipo de enfermedades: el hábito de lavarse las manos, de la higiene antes de comer o luego de usar el sanitario o de consultar al médico cuando se tiene fiebre”, señala. Pero ese predominio de la muerte ocasionada por enfermedades infecciosas dio paso al de las enfermedades no transmisibles, como la hipertensión, la obesidad y la diabetes. “Así como en otra época se transmitió la idea de que hay que lavarse las manos, ha habido un cambio de actitud y hoy hay más gente que se preocupa por hacer ejercicio, por comer de forma más saludable, y entonces la recomendación para las personas es ‘conozca sus números’”, apunta.
“Antes, si uno no sentía nada no iba al médico, pero hoy jactarse de no ir nunca al médico no es un mérito sino un horror. La gente seguramente conoce la presión de las cubiertas de su auto, pero hay quienes no conocen la presión de sus arterias, o su peso, o sus valores de colesterol”, dispara Boggia. “La recomendación para evitar ese resultado final que no queremos y para tener una adultez y vejez sanas es conocer nuestros números de presión arterial, de peso y de colesterol, y monitorearlos a intervalos regulares, de manera de detectar los problemas cuando aparecen”. Como decía el viejo refrán, más vale prevenir que curar.
Para el investigador, el monitoreo de 24 horas no es la primera medida a tomar, sino “cuando algo no cierra”, ya sea porque los medicamentos no surten el efecto esperado, cuando hay complicaciones cardíacas o renales, o cuando hay sospecha de hipertensión oculta o de túnica blanca. “Creo que todo hipertenso debe tener, de forma esporádica, mediciones fuera del consultorio, ya sea con monitoreo domiciliario o ambulatorio”, recomienda. Señala, en este sentido, que el problema de la hipertensión es más grave: “No sólo en Uruguay, sino en el mundo entero, la performance del sistema sanitario es un desastre. Desde la década de 1950 se habla de la ley de las mitades: de todos los hipertensos, la mitad no sabe que tiene la enfermedad. De los que saben que tienen la enfermedad, la mitad se trata. De la mitad que se trata, sólo la mitad se controla. El hecho de que la performance en el tratamiento de la enfermedad sea tan mala hace que sea poco probable que el sujeto cambie su estado de hipertenso mediante una intervención aislada, como es la medida de la presión arterial en un único momento en el tiempo”. Que no cunda el pánico: tomarse la presión es sencillo. Tu yo futuro te lo agradecerá.
Artículo: “Association of Office and Ambulatory Blood Pressure with Mortality and Cardiovascular Outcomes”.
Publicación: Journal of American Medical Asociation, agosto de 2019.
Autores: Wen-Yi Yang, Jesús Melgarejo, Lutgarde Thijs, Zhen-Yu Zhang, José Boggia, Fang-Fei Wei, Tine Hansen, Kei Asayama, Takayoshi Ohkubo, Jørgen Jeppesen, Eamon Dolan, Katarzyna Stolarz-Skrzypek, Sofia Malyutina, Edoardo Casiglia, Lars Lind, Jan Filipovský, Gladys Maestre, Yan Li, Ji-Guang Wang, Yutaka Imai, Kalina Kawecka-Jaszcz, Edgardo Sandoya, Krzysztof Narkiewicz, Eoin O’Brien, Peter Verhamme, Jan Staessen, de IDACO.