Este año la campaña “Salud mental sin prejuicios” hace foco en la población infantil y adolescente y toma el nombre de “Crecer saludablemente”. Habrá múltiples actividades relacionadas con esta población que se difundirán por las redes y otros medios. Pero este octubre, mes de la salud mental, es una nueva oportunidad de reflexión sobre el tema en toda su amplitud.
La nueva Ley de Salud Mental cumplió su primer año de publicada. Lentamente se avanza en su reglamentación y recientemente se ha instalado la comisión que tendrá la enorme responsabilidad del seguimiento de la aplicación de la norma. Esta constituye el primer eslabón de la reforma del modelo de atención a la salud mental en Uruguay. Es el comienzo de la adecuación del marco normativo en base al cual se desarrollarán los planes y las acciones, se reorganizarán los servicios y los procesos asistenciales sanitarios y sociales.
A la vez, la nueva ley marca la superación de las discusiones que se dieron previo a su aprobación, en tanto ahora, todas las energías y los talentos deben desplazarse al campo del diseño de las políticas y de los nuevos procesos. Ahora es el tiempo de la propuestas concretas, el “cómo” implementar la ley. Queda para los teóricos, sociólogos, filósofos y otros el análisis del contenido del texto desde esas perspectivas y de todas las variables que condujeron a su aprobación. En resumen, podemos decir que el nuevo marco normativo es condición necesaria, pero no suficiente. Habilita, establece las reglas del juego, pero no es el juego. El juego va a comenzar. En esa etapa estamos.
Como sociedad tenemos el enorme desafío de transformar no sólo las palabras en acciones: se trata de transformar las acciones en resultados. Tenemos el aval legal y la obligación moral de construir un modelo en el que los derechos sean el telón de fondo y la persona el centro de los procesos. Un modelo que haga efectiva la interdisciplina y la interinstitucionalidad, que trabaje a nivel comunitario la salud mental de manera integrada a la atención de la salud general; no sólo en la asistencia de las diferentes situaciones, si no en la prevención y promoción, que trabaje con eje en salud mental positiva y luche contra el estigma, que no “psiquiatrice” la vida, un modelo que les gane al prejuicio y al aislamiento de las personas con enfermedad mental severa y que brinde continuidad de la atención de manera de hacer posible la inclusión social.
Un modelo bipolar
Una de las características del actual modelo de asistencia a la salud mental, llamado “hospitalocéntrico”, es su predominante “bipolaridad” respecto de los tipos de dispositivos que brindan asistencia. Uno de estos polos es el hospital o sanatorio psiquiátrico para personas con enfermedad mental que requieren hospitalización. El otro polo está constituido por la atención en policlínica especializada. No encontramos el suficiente desarrollo de servicios y dispositivos intermedios, necesarios entre estos dos polos, ni el suficiente desarrollo de servicios en la primera línea de asistencia (médicos de familia y médicos generalistas) para el adecuado grado de resolución de situaciones clínicas, muchas de las cuales no deberían llegar a las policlínicas especializadas. La consecuencia de esta situación es que muchas personas no acceden al tratamiento integral, o se compromete la continuidad de estos. A esto se suma la fragmentación y la debilidad en la coordinación en la atención sanitaria y de apoyo social, la debilidad en el trabajo interdisciplinario, la falta de unidad en los criterios técnicos y en los objetivos con los que trabajan muchos equipos. Estos elementos muestran una calidad de asistencia a la salud mental muy afectada, lo que compromete el futuro de inclusión social y goce de derechos de estas personas.
Con este escenario, ¿seremos capaces de alcanzar la meta establecida por la ley para 2025 de cerrar, completa y definitivamente, el Hospital Vilardebó, las colonias de alienados B Etchepare y Santin C Rossi y los sanatorios privados?
Si no se establecen desde ahora las medidas iniciales de la reforma de la salud mental en Uruguay, no alcanzaremos dicha meta.
Hace unos meses, un grupo de trabajo en la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), con participación de la Cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Udelar y el Ministerio de Salud Pública (MSP), elaboraron un documento que constituye el aporte más importante desde la aprobación de la propia ley y propone, justamente, medidas que contribuirían a alcanzar la mencionada meta.
Este documento incluye un plan inicial para 2019-2020 en ASSE para la implementación de los nuevos dispositivos, necesarios, también, para comenzar a superar esas debilidades de las que hablábamos anteriormente. Es un trabajo rigurosamente elaborado en lo metodológico. Parte del análisis histórico de la atención a la salud mental en Uruguay, hace un relevamiento de los recursos y dispositivos existentes en ASSE y propone la implementación gradual de los dispositivos necesarios para la construcción de la red, de acuerdo a las fortalezas y características de cada lugar. “Con el objetivo de asegurar un proceso de atención integral y continuo, se propone la organización de la estructura especializada en salud mental en un sistema de red integrada de dispositivos diversos, articulada a la red territorial de salud general en los diferentes niveles de complejidad”, indica el documento, y finalmente plantea el costeo de dicho plan.
Hace hincapié en la “necesidad de un mejor nivel de articulación en la región y en el departamento, que favorezca la definición de procesos asistenciales y poblaciones de referencia; articulación tanto entre los dispositivos especializados en salud mental, como de estos con las estructuras de salud general y las unidades ejecutoras”.
Subraya que “es imprescindible que la red de salud mental esté integrada por dispositivos sanitarios diversos, adecuados a las necesidades de la población en todas las etapas a lo largo de la vida. También debe considerar la realidad local, posibilitando la construcción de una trayectoria desde la atención de la salud hacia la inclusión social”. Para esto se estimó “el número de plazas necesarias en cada tipo de estructura por departamento, en base al número de usuarios de ASSE, el estimativo de usuarios potenciales de las estructuras de acuerdo a las cifras de la región, y a las orientaciones de las normativas que regularon la reforma de la atención en Andalucía y Chile”. Deja claramente establecido como principio que “la atención de la salud y la enfermedad mental se debe realizar en todos los niveles de complejidad del sistema de atención, como componente de la atención integral de la salud”.
Luego, “para la atención de las personas con trastornos mentales que evolucionan con discapacidad psíquica la red de estructuras sanitarias incluye dispositivos de rehabilitación, se debe articular con los dispositivos de otros sectores de forma de promover la inclusión social y garantizar el ejercicio de derechos”.
En el documento están presentes los principios técnicos, integración de la salud mental a la salud general, trabajo desde la primera línea de atención en coordinación con servicios de mayor especialización, continuidad de los tratamientos en todos los niveles del sistema, el trabajo hacia la inclusión de las personas y con ella, la implícita lucha contra el estigma. Estos criterios son imprescindibles para alcanzar la meta de cierre de los hospitales y sanatorios especializados en psiquiatría.
Propone la implementación de las alternativas que permitirán la sustitución de las estructuras que el nuevo modelo se propone superar.
Siguiendo el ejemplo de ASSE, que esperamos que se materialice, el MSP debería seguir una metodología similar: convocar a las organizaciones vinculadas a la salud mental (que en su momento realizamos un aporte significativo al texto de la ley que finalmente terminó aprobado) para elaborar un plan de medidas iniciales que marquen desde ya el rumbo de las reformas.
Debería tomarse como base el documento de ASSE para el diseño de la red de los prestadores integrales privados. Pero no alcanza con tener los dispositivos; el MSP debe definir claramente las prestaciones que deberán incorporarse al Plan Integral de Atención en Salud (PIAS) para que posteriormente puedan ser brindadas en esos dispositivos.
También deberá generalizarse el cambio de las condiciones de trabajo tendiendo a la generalización de los cargos con alta dedicación (régimen de trabajo con carga horaria extendida que permite la permanencia, especialmente de los recursos técnicos), lo que posibilita una mayor dedicación y concentración de la tarea, tendiendo a mitigar el multiempleo del sector y facilitar el trabajo interdisciplinario. Junto con esto, debe establecerse un plan de capacitación de todos los funcionarios técnicos y no técnicos en los principios y la nueva forma de organización que se pretende para el nuevo modelo.
En ASSE deberán implementarse las guardias de psiquiatría en todos los hospitales generales, comenzando así con la regionalización de la asistencia de las emergencias psiquiátricas en Montevideo y el área metropolitana. Se deben incorporar trabajadores sociales y psicólogos para fortalecer la primera línea de atención y evitar las recaídas y discontinuidades de los tratamientos que provocan rehospitalizaciones por razones sociales, empezar a habilitar servicios de hospitalización breve en áreas especializadas de sanatorios privados polivalentes de prestadores integrales privados y hospitales generales que no cuenten con esta modalidad. En lo interinstitucional deberá crearse una coordinación permanente entre el MSP y el Ministerio de Desarrollo Social que empiece a fijar criterios técnicos, como establecen las leyes de discapacidad y salud mental, para la coordinación y definición clara de competencias de las áreas social y sanitaria.
El concepto clave para llevar adelante esta reforma es el de gradualidad. Se trata de un proceso histórico y que implica la progresiva sustitución de un enfoque anacrónico de atención (que en algunos casos alcanza a la violación de derechos humanos) por otro modelo de respeto a esos derechos, de empoderamiento e inclusión plena de la personas con enfermedades mentales graves. También incluye la mejora de la calidad en la asistencia de las situaciones de salud mental que no alcanzan dicha gravedad, que muchas veces ni siquiera constituyen enfermedad, y la implementación de acciones de prevención y promoción de salud mental.
Esta es una propuesta de algunas medidas para iniciar los cambios y algunos de los conceptos que las fundamentan. Podrían ser el comienzo de un camino que sabemos difícil.
Ricardo Acuña es vicepresidente de la Comisión Honoraria del Patronato del Psicópata y miembro de la Directiva de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay.