El sábado 31 de agosto, la Asociación Odontológica del Uruguay organizó una mesa para que los distintos partidos pudieran exponer sus propuestas en materia de salud, en particular de salud bucal. Este artículo contiene los principales conceptos que sostuvió el autor, como representantes del Frente Amplio, en esa oportunidad.
La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) es una transformación estructural de la atención de la salud, cuyos grandes ejes fueron los cambios en el modelo de atención, de financiación y de gestión. En cada uno de ellos ha habido avances sustantivos, y quedan temas pendientes y desafíos importantes.
La conformación del Seguro Nacional de Salud como mecanismo de financiación basado en un fondo público (Fonasa) ha permitido avanzar y estabilizar un sector que enfrentaba una crisis estructural. Se integraron paulatinamente diferentes colectivos, y hoy el sistema alcanza a 2,5 millones de personas, 70% del total de la población. Se amplió y garantizó el acceso a la atención de la salud y se bajaron los gastos de bolsillo de las familias en salud. Por primera vez, en el país se definió un Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS) obligatorio, que, mediante una lista taxativa, garantiza las mismas prestaciones a todos los ciudadanos.
En el cambio del modelo de atención importa destacar el desarrollo de programas integrales de salud con énfasis en la prevención y la promoción. La definición de Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN), que priorizan 15 problemas críticos de salud, estableció metas para 2020 e intervenciones específicas para alcanzarlas, superando la mera atención a demanda. Hay resultados muy destacables, como la caída de la mortalidad infantil y la mortalidad materna, la disminución del embarazo adolescente, la mejora en los índices de enfermedad cardiovascular y respiratoria vinculada al consumo de tabaco.
Desafíos actuales del SNIS
Uruguay tiene una realidad marcada por una transición demográfica acelerada, con aumento en la esperanza de vida y descenso de la natalidad, cuyo resultado es un envejecimiento de la población.
Los gobiernos frenteamplistas generaron importantes avances económicos y sociales, descenso sustancial de la pobreza, mayor desarrollo humano y una renovada agenda de derechos. Se redujo la desigualdad, pero todavía existen fracturas sociales persistentes.
La elevada prevalencia de obesidad y sobrepeso, los hábitos sedentarios, las altas cifras de suicidios, accidentes de tránsito, y la violencia de la sociedad en general, representan aspectos a considerar como prioridades, porque afectan la salud de la población. Las enfermedades cardiovasculares, los cánceres, los problemas respiratorios crónicos y la diabetes, llamadas enfermedades no transmisibles, son la principal causa de enfermedad y mortalidad en nuestro país. Es imprescindible avanzar más en un abordaje integral de los problemas prioritarios de salud, en el que la prevención juegue un rol fundamental en relación con la alimentación, el sedentarismo, el tabaquismo, el consumo nocivo de alcohol y la contaminación ambiental.
Necesitamos dar un nuevo impulso a las transformaciones en salud, un ciclo renovado de reformas que defienda lo bueno que se ha hecho y asuma los asuntos pendientes como desafíos y compromisos para la acción. No sólo se trata de compromisos de gobierno, sino de todos los actores del SNIS.
Situación en materia de salud bucal
Uruguay tiene un déficit acumulado muy importante en términos de la salud bucal de la población. Según cifras de la Facultad de Odontología de la Universidad de la República, más de la mitad de los adolescentes (51%) tiene caries. La presencia de caries está relacionada directamente con el nivel socioeconómico. Los niños sin caries alcanzan 64% en los niveles socioeconómicos más altos, mientras que en el más bajo son 45%. Por otra parte, 56% de los adultos de entre 35 y 44 años y de entre 65 y 74 años han perdido diez o más dientes; 70% de los adultos necesita algún tipo de prótesis y 18% de los adultos mayores, prótesis completa (FO, 2014). El relevamiento nacional (2008) concluyó que 57% de las personas en Montevideo y 53% en el interior presentan al menos un síntoma de trastornos temporomandibulares y bruxismo (TTM). Estamos ante un problema de salud pública con impacto de y en las desigualdades sociales.
Modelo de atención y financiación de la salud bucal
Durante décadas se construyó un modelo en el que predomina el aspecto meramente curativo, con pago de bolsillo y atención privada casi exclusiva. Eso fue segmentando, es decir, discriminando el acceso a la atención odontológica según los ingresos y privando a gran parte de la población de ese derecho.
El pago de bolsillo es de los mecanismos de financiación más regresivos que existen en salud; también lo es la atención privada predominante. Revertir esa deuda histórica requiere definir estrategias claras para la salud bucal dentro del SNIS. No concebimos la atención a la salud bucal como algo externo a la salud integral.
El enfoque universal no excluye programas focalizados que puedan cumplir objetivos importantes en un proceso, pero la política no puede reducirse a programas focalizados.
Experiencias acumuladoras
Conocí de cerca la atención odontológica integral para todos los usuarios con cobertura pública en las policlínicas de la Intendencia de Montevideo (IM). El policlínico Yano Rodríguez, en el Cerro, que cuenta con 13 sillones odontológicos, y la nueva policlínica Casavalle, con seis sillones odontológicos, son ejemplos de inversión pública para brindar una atención con mayor calidad a la población que más lo necesita.
La atención odontológica integral a los participantes de Uruguay Trabaja y otros programas sociales que brindan la IM y la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) en convenio con el Ministerio de Desarrollo Social (Mides) también son experiencias destacables.
El programa de Salud Bucal originado en el ámbito de Presidencia de la República tuvo la virtud de colocar el tema en un lugar destacado de la consideración pública. Sumó recursos y experiencias, fue una señal y un esfuerzo. La labor de 80 odontólogos y 20 higienistas en 870 escuelas (158 urbanas y 712 rurales) implicََó un total de 63.313 niٌٌños que recibieron atención en 2018. El pasaje de los programas de Salud Bucal, Salud Visual y Salud Auditiva para ASSE es un buen paso hacia su institucionalización en la unidad Educación, Prevención y Diagnóstico de Salud Escolar. Corresponde destacar la labor de María Auxiliadora Delgado, recientemente fallecida, quien fue una gran impulsora de este programa.
En 2015 se llegó a un acuerdo importante entre el Ministerio de Salud Pública (MSP), la Facultad de Odontología y ASSE, que sigue siendo una referencia: se planteó contribuir al acceso de toda la población a pasta y cepillo, priorizar a las embarazadas y a los niños, brindándoles atención integral, ampliar las prestaciones obligatorias del PIAS y adecuar las metas. Reivindicamos las líneas establecidas en este acuerdo.
En cuanto a la cantidad de consultas en el sector público, ASSE atiende 340.000 consultas anuales en una población de 1.200.000 usuarios, con un ausentismo de 37% y una capacidad de llegar a 560.000 atenciones. En 2018 la IM efectuó 52.000 consultas odontológicas y llevó a cabo más de 160 actividades educativas anuales en 40 escuelas, policlínicas, CAIF y otros ámbitos comunitarios. Es destacable que la IM esté implementando la certificación de calidad de las atenciones odontológicas, con auditorías de UNIT y del área de calidad de la IM.
Trabajar en red entre todos los actores es un elemento imprescindible para ampliar la cobertura y la calidad de la atención.
Propuestas programáticas
El programa de gobierno del Frente Amplio plantea incorporar al SNIS la atención integral a la salud bucal, incluyendo, además de la promoción, la prevención y los tratamientos restauradores y rehabilitadores, hasta lograr universalizar el acceso a toda la población.
El país ha avanzado en estos años con la definición de OSN, que incluyen la identificación de problemas críticos, la elaboración de líneas de base, y la formulación de objetivos, metas y líneas de acción para su consecución. La salud bucal debe estar incluida en los OSN para 2020-2030.
Prevención y promoción de la salud bucal. Una de las claves de una estrategia integral es fortalecer el trabajo en prevención y promoción, con una articulación fuerte del sistema de salud con el sistema educativo. Esta alianza básica debe alcanzar tanto a los efectores públicos como a los privados de ambos sistemas, así como a otros actores, entre ellos los gobiernos municipales y departamentales. El modelo que constituye el complejo Sacude (Salud, Cultura, Deporte y Educación) es un ejemplo en este sentido. Durante varios años, el MSP articuló en las escuelas la labor de ASSE, la IM, el programa de Presidencia y varias mutualistas, para desarrollar prevención y promoción en salud bucal. Ese trabajo en red podría cubrir la totalidad de las escuelas; un ejemplo de trabajo conjunto a retomar.
Rectoría del MSP. Es clara la necesidad de fortalecer la rectoría del MSP en el sistema de salud, partiendo desde lo que se ha construido en ese plano, con herramientas como el PIAS, los contratos de gestión, las metas asistenciales, el Sistema Nacional de Información, el Observatorio de Recursos Humanos, programas integrales, los OSN. Consideramos irresponsable de parte de los partidos Nacional y Colorado opinar sobre este tema sin reconocer los instrumentos existentes. Ninguno de ellos existía cuando fueron gobierno. Las propuestas fuertes en el plano económico de los partidos tradicionales hablan de shock, de ajustes, de reducción drástica de la cantidad de funcionarios públicos, de recortes radicales en la inversión pública. Ninguna regulación del MSP puede fortalecerse con esas políticas.
Mito de una salud bucal cara. Se ha creado el mito de que la salud bucal es muy cara. Pero el plan de prestaciones obligatorias (PIAS) incluye muchísimos tratamientos que son más caros que la atención en salud bucal y que forman parte de derechos que se van construyendo.
Participación social y salud bucal. La participación de la comunidad es una de las claves para construir políticas públicas potentes. No se puede definirlas en un escritorio, tienen que ser discutidas con los distintos actores y cada uno tiene que asumir sus responsabilidades. Una política que abarque a muchos actores tiene más impacto, más profundidad en sus alcances y riqueza en su contenido. Los territorios son el ámbito fundamental para este tipo de política pública. El rol de los usuarios importa para cambiar la salud bucal, para valorarla, preservarla y recuperarla, en acciones que van desde el reclamo de respuestas adecuadas a las necesidades hasta la difusión de hábitos de cepillado e higiene bucal. Hay una historia a reivindicar en ese plano. El policlínico del Cerro fue construido hace más de 20 años, con la participación activa de cientos de vecinos. Esas historias no son sólo parte del pasado: son memoria viva, patrimonio simbólico que sustenta las acciones futuras.
SNIS y salud bucal. Uruguay debe implementar la incorporación integral de la salud bucal, en etapas programadas, ampliando las prestaciones obligatorias del PIAS, incluyéndolas en los contratos de gestión y en los OSN, utilizando el pago por metas asistenciales y generando planes de acción sobre poblaciones vulnerables y planes territoriales que sumen múltiples actores.
Pablo Anzalone es licenciado en Ciencias de la Educación y fue director de Salud de la Intendencia de Montevideo.