La “Declaración de Caracas” fue el resultado de la “Conferencia sobre la reestructuración de la atención psiquiátrica en América Latina dentro de los Sistema Locales de Salud (SILOS)” realizada en esa ciudad el 14 de noviembre de 1990, convocada por la Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial de la Salud (OPS-OMS).
El evento contó con el apoyo técnico y financiero del Instituto de Investigaciones Mario Negri de Milán, Centro Colaborador en Salud Mental de la OMS, y fue auspiciado entre otras por la Asociación Mundial de Psiquiatría, la Asociación Psiquiátrica de América Latina y la Sociedad Interamericana de Psicología. Participaron también técnicos, políticos, juristas, usuarios de los sistemas de atención a la salud mental e importantes organizaciones profesionales de numerosos países de América Latina, Estados Unidos, España, Italia y Suecia. Su contenido fue aprobado por aclamación.
Para quienes alentamos cambios al modelo de atención a la salud mental, la “Declaración de Caracas” constituye una referencia ineludible y el comienzo del camino de la reforma de la atención a la salud mental en la región. En términos históricos, representa la síntesis de un largo proceso que tiene diferentes vertientes y larga historia.
Podemos iniciar esa historia en el movimiento a favor de los cambios en la asistencia de los enfermos mentales a comienzos del siglo XX en Estados Unidos. El psiquiatra Adolf Meyer entendía que las condiciones sociales tenían una influencia importante en la aparición de la enfermedad mental. Con ese supuesto como punto de partida, definió en 1909 una forma de asistencia a la salud mental inserta en la comunidad, colocando al psiquiatra interactuando con policías, maestros y asistentes sociales y programas de prevención primaria, secundaria y terciaria, dirigidos a poblaciones ubicadas en ámbitos geográficos definidos.
También en Estados Unidos, un movimiento no profesional contemporáneo del anterior, el Comité Nacional para la Higiene Mental, fundado también en 1909 por Lifford Whittingham Beers, planteaba un enfoque similar de la salud mental con una perspectiva de “salud pública”.
Luego de 1930 comienzan ciertos cambios en la asistencia en psiquiatría: el desarrollo de estudios epidemiológicos, la incorporación de la sociología y la interdisciplina, una visión psicosocial de la enfermedad mental, la crítica hacia el asilo y el consecuente desplazamiento a la atención en unidades psiquiátricas en hospitales generales. Es a mediados de los años 40 que aparece como tal la “psiquiatría comunitaria”, así como la noción de salud mental con criterios de continuidad, prevención, promoción y rehabilitación.
Después de la Segunda Guerra Mundial estas ideas se extendieron en Estados Unidos y Europa. La reforma impulsada por el presidente John Kennedy en los años 60 puso en marcha un modelo de psiquiatría comunitaria en Estados Unidos que dio cobertura a casi la mitad de la población y que en su mejor momento tuvo casi 600 centros. La ley que daba sustento al sistema asignaba recursos, entre otros, los provenientes de los hospitales psiquiátricos, que tuvieron una importante disminución de sus pacientes internados fundamentalmente por el advenimiento de la psicofarmacología, todo lo que contribuyó a desplazar el eje de la asistencia del hospital a la comunidad, y a brindar asistencia gratuita y accesible.
El 5 de febrero de 1963, Kennedy se dirigió al Congreso de Estados Unidos y pronunció su célebre discurso referido a la atención de la salud mental: “En un nuevo programa de salud mental, la amplia asistencia comunitaria es una cuestión central. Si nos limitamos a destinar más fondos federales para continuar con el tipo de asistencia institucional anacrónica que ahora prevalece, la diferencia será poca. Necesitamos un nuevo tipo de atención de la salud, que vuelva a integrar el cuidado de la salud mental en el curso principal de la medicina americana, y que al mismo tiempo mejore los servicios de salud mental”.
Como consecuencia de los cambios políticos que determinaron recortes presupuestales, el modelo no tuvo continuidad y muchos pacientes quedaron en las calles.
Por esos años esas ideas se despliegan por Europa, en una serie de reformas con elementos en común. En primer lugar, la equiparación del enfermo psíquico y somático. En segundo lugar, la definición de las medidas está en función de las necesidades específicas del paciente. En tercer lugar, la ayuda disponible debe abarcar el espectro de las necesidades de la vida diaria con objeto de potenciar la autonomía del paciente. Además, la atención psiquiátrica debe estar integrada en el entorno próximo del enfermo y el plan de tratamiento integral debe abarcar tanto los aspectos sanitarios como sociales. El trabajo debe ser multidisciplinario, debe haber cooperación y coordinación de todos los servicios, se deben desarrollar servicios ambulatorios externos y limitarse las internaciones de larga duración y rehabilitación.
Por esa razón se diseñan nuevos dispositivos, nacen las “comunidades terapéuticas”, el “hospital de día” y la ubicación de servicios de hospitalización en hospitales generales, la atención comunitaria a la salud mental. Estas acciones se concretan, con aciertos y desaciertos, aprendiendo de los errores, como en todas las actividades humanas.
En 1978, la Declaración de Almá Atá que definió la atención primaria de salud como estrategia para alcanzar la “Salud para todos en el año 2000”, fue otra de las referencias de la Conferencia de Caracas. Es en ese proceso y contexto históricos en el que tienen lugar los encuentros organizados por la OPS en América y especialmente en América Latina, donde se puso de manifiesto la necesidad de la mejora en las condiciones de asistencia de las personas con enfermedad mental. Nunca antes en América Latina una voz en favor de los cambios en la asistencia a la salud mental se había levantado tan amplia, fuerte y clara como en la Conferencia de Caracas en 1990.
Tenemos condiciones excepcionales para transitar el camino que comenzó con la “Declaración de Caracas”. Tenemos fortalezas para implementar el nuevo modelo de atención a la salud mental.
La conferencia criticó a la organización convencional de atención a la salud mental, que “no permite alcanzar los objetivos compatibles con una atención comunitaria, descentralizada, participativa, integral, continua y preventiva”, por lo que “la reestructuración de la atención psiquiátrica en la región implica la revisión crítica del papel hegemónico y centralizador del hospital psiquiátrico en la prestación de servicios”, dado que tiende a “aislar al enfermo de su medio, generando de esa manera mayor discapacidad social”, a “requerir la mayor parte de los recursos financieros y humanos asignados por los países a los servicios de salud mental” e “impartir una enseñanza insuficientemente vinculada con las necesidades de salud mental de las poblaciones, de los servicios de salud y otros sectores”.
Para este diagnóstico de situación, la conferencia elabora su propuesta de reestructuración de la atención psiquiátrica, que estaba basada en la atención primaria en salud y en el desarrollo de sistemas locales de salud como estrategia y, con ella, proyecta el modelo en sintonía con los modelos que se proponían en Europa: el desarrollo de una serie de dispositivos, programas y servicios organizados en la comunidad, la hospitalización psiquiátrica en hospitales generales y, en definitiva, la defensa de los derechos de las personas afectadas.
Desde entonces la OMS y la OPS toman resoluciones, organizan eventos y editan bibliografía recomendando la reforma del modelo de atención a la salud mental. Debido a la alta prevalencia y el grado de afectación de las poblaciones, recomiendan, por ejemplo, el aumento de la inversión para el desarrollo del nuevo modelo, la formación de recursos humanos y su capacitación, la mejora de la calidad en los servicios, la prevención y promoción en salud mental, la disponibilidad y continuidad de los tratamientos, la información a la población, la lucha contra el estigma y la adecuación de los marcos legales y normativos.
Uruguay ha formado parte de este proceso, que tiene uno de sus puntos más altos en 1984. Ese año la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay elaboró el documento “Situación de la asistencia psiquiátrica y propuesta de cambio”, base conceptual del Plan de Salud Mental de 1986 y de la creación del Programa Nacional de Salud Mental en el ámbito del Ministerio de Salud Pública.
El Plan de Salud Mental de 1986, que contó, como ahora, con participación de múltiples actores vinculados al tema de la salud mental, ya contenía los principios que se plasmarían después en la “Declaración de Caracas”. Aquel plan tuvo aplicación parcial y no tuvo continuidad.
Hoy Uruguay mantiene las debilidades históricas en la organización de la asistencia a la salud mental. Son esas mismas debilidades que aparecen descritas en la “Declaración de Caracas” y a las que ella da respuesta.
Tenemos condiciones excepcionales para transitar el camino que comenzó con la “Declaración de Caracas”. Tenemos fortalezas para implementar el nuevo modelo de atención a la salud mental: un número adecuado de técnicos, a pesar de las dificultades de su distribución; una infraestructura sanitaria extendida en todo el territorio; una nueva Ley de Salud Mental como recomienda la OMS; un Plan Nacional de Salud Mental con claros objetivos; y organizaciones sociales, científicas y académicas comprometidas con los cambios y con propuestas técnicas basadas en evidencia y alineadas con los derechos.
Obviamente, también tenemos debilidades. Los focos de resistencia a los cambios toman diferentes formas y se dan en todos los países donde este modelo intenta llevarse adelante. A pesar de esto, en Uruguay este proceso avanzará más rápido o más despacio, pero no se detendrá ni cambiará su rumbo.
La “Declaración de Caracas” sigue tan vigente como hace 30 años e, inspirados en ella, empecinados, mantenemos en alto sus principios.
Ricardo Acuña Pomiés es médico psiquiatra y fue vicepresidente de la Comisión Honoraria del Patronato del Psicópata.