El problema ético en la pandemia: ¿Cómo podremos trabajar en medio de una demanda extraordinaria de recursos?

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“[...] situaciones que nos interpelan en la búsqueda de respuestas que se fundamenten en valores y principios, desde una ética de la responsabilidad”. Profesor JP Beca luego del terremoto de Chile en 2010¹

Estas reflexiones constituyen la búsqueda de fundamentación en principios éticos que sustenten nuestras acciones. Acciones que debemos llevar adelante desde ya y que serán más difíciles en un futuro muy cercano. Si bien hay múltiples procesos económicos, sociales, sanitarios que tienen una base de fundamentación ética, nos centraremos en la toma de decisiones respecto al ingreso y mantenimiento de cuidados intensivos.

Una idea inicial es que como sociedad queremos y debemos perdurar. Un deber desde la ética de la responsabilidad: queremos seguir siendo nosotros. Podríamos sostener que una persona sigue siendo ella misma en cuanto mantiene su memoria y sus principios. Es frecuente que en un diálogo familiar o con amigos, entre personas que se conocen, uno cuestione al otro porque su accionar no es el que ha predicado, porque “así no eres tú”, porque “te desconozco”. Aquel que cambia de principios deja de ser creíble y de alguna forma puede perder el reconocimiento indispensable para la convivencia social.

En el contexto de la pandemia, la generosidad y la solidaridad afloran, pero hay también un descontrol y un desorden moral, y aparecen conductas cuestionables. Estas reacciones han ocurrido históricamente en situaciones de catástrofes como guerras, pandemias o terremotos. Por eso algunos consideran que se trata de un caos moral propio del ser humano cuando se ve afectado por enormes pérdidas de vidas, de bienes y de esperanzas. Se ha afirmado también, empleando el lenguaje de los principios bioéticos, que estos se alteran, se confunden o se invierten, perdiendo aplicabilidad.²

Este desorden moral es uno de los principales problemas éticos que enfrentaremos como equipo de salud. Además, es probable un escenario en que nos veamos obligados a cambiar los principios que sustentan nuestras acciones para con los pacientes. La coherencia racional y ética es un pilar central del trabajo médico, y en medio de una extraordinaria demanda de recursos se verá desafiada por un estrés adicional. ¿Cómo podremos trabajar en medio de cierto caos moral?

Los principios que utilizamos hoy

El principal principio ético que nuestra sociedad acepta para el trabajo en salud y que inspira las últimas normativas legales en Uruguay es el respeto a la dignidad de las personas.³ Sin embargo, y sin entrar en esta polémica, el término “dignidad” es de difícil definición. Dignidad no tiene idéntico significado para unos que para otros.

A nivel de la asistencia sanitaria, un principio aceptado por todos, el equipo de salud y los usuarios del sistema, es el principio de beneficencia. Hacer el bien y hacer lo que está bien por el bien del paciente.⁴ Y su contracara, no hacer el mal, es el principio de no maleficencia, que pone un límite al denodado esfuerzo por hacer. Resulta un principio clave ante las enormes posibilidades técnicas de hacer: primero, no hagamos el mal.

Quizás con un desarrollo heterogéneo pero generalizado, con un creciente reconocimiento de la población, el principio de autonomía ha ganado terreno, aunque no con la prioridad que tiene en el mundo anglosajón.⁵ Los derechos del hombre y del ciudadano, que eran derechos públicos, han avanzado hacia la vida privada de las personas en el Estado liberal. Y la vida privada, ya no pública, es la gestión del cuerpo, de la sexualidad, de la vida y de la muerte. Aquí debe la asistencia a la salud razonar con un doble molde en que importa lo que es bueno para la persona, pero es ella quien debe decir qué es lo bueno.⁶

Y el último valor es la justicia, un valor a veces olvidado. Se entiende como justicia distributiva: la sociedad debe destinar recursos en forma equitativa cuando de salud se trata. La justicia distributiva es un marco general que condiciona todas las decisiones de salud y del que a veces no somos conscientes. Allí está la posibilidad de realizar una resonancia o un cateterismo, indicar un fármaco u otro, una técnica u otra. Sin embargo, esto se asume como marco de posibilidad externa, definido a nivel nacional (por el Plan Integral de Atención en Salud) o institucional, por ejemplo, a nivel del Fondo Nacional de Recursos (en Chile podría ser el listado de garantías explícitas en salud GES). No es en general el profesional ni el paciente quien asume sopesar el principio de justicia, sino que lo acata, o en algunos casos lo esgrime como apoyo para otro principio que domina una argumentación, como el principio de beneficencia-no maleficencia.

Situaciones prácticas para la asignación de camas de cuidados intensivos

Tanto el ingreso como la suspensión de cuidados intensivos son tomados en acuerdo por los equipos médicos, que valoran la necesidad del paciente así como las posibilidades de recuperación. El paciente crítico es aquel paciente “recuperable”,⁷ y ese pronóstico de recuperabilidad está en la base de la mayoría de las decisiones de no ingresar pacientes o de suspender las medidas de soporte vital. De acuerdo con Gherardi, las medidas de soporte vital se deben suspender siempre, ya sea por el éxito o por el fracaso de los tratamientos.⁸

En esta toma de decisiones se considera (o debería considerarse) la autonomía como principio fundamental. La opinión del paciente, que en muchos casos es una opinión subrogada por la familia, representa diferentes grados de autonomía que tienen una alta variabilidad en la población, pero todos están comprendidos y reconocidos expresamente en la ley.⁹

Cuando un paciente no responde a las medidas de cuidados intensivos, si el pronóstico es muy malo, continuar con el soporte vital puede ser considerado maleficente. Prolongar la agonía es maleficencia. En ese caso, lo bueno para el paciente, lo que ampara el principio de beneficencia, es una muerte tranquila, sin dolor, sin disnea. En algunos textos también se le llama muerte “digna”.

Pero muchas veces no hay consenso. Los profesionales de la salud suelen no llegar a acuerdo en algunos casos concretos. No hay acuerdo si el pronóstico es algo mejor o es realmente tan malo, si ya se ha hecho “todo”, si el diagnóstico inicial es correcto. No hay acuerdo en qué es lo bueno, o si hay acciones que son maleficentes. Ante un paciente que no ha respondido al tratamiento, un grupo de médicos plantea continuar, mantener el soporte vital, y otro considera que ya ha sido bastante, que no hay razonables probabilidades de recuperación.

Y, sin embargo, están de acuerdo en lo fundamental. No están de acuerdo en el pronóstico, pero están de acuerdo en los principios que utilizan. Ambos argumentos se basan en hacer el bien y en no hacer el mal. Y aunque difieren en cómo se hace el bien, ambos quieren hacer el bien para ese caso individual. Por eso este tipo de deliberaciones se pueden llevar adelante y compartir determinados protocolos, pactar ciertos tiempos de prudencia, razonar en base a la evidencia documentada y también en base a la experiencia. En algunos casos hay documentos de Voluntad Anticipada, muy escasos, por cierto, pero la familia ayuda a la toma de decisiones y nos transmite la palabra del paciente.

Pero, como es claro, nadie está hablando de justicia distributiva ni de recursos. Aún.

¿Qué puede pasar en esta pandemia de covid-19?

De acuerdo a una publicación de la Sociedad Italiana de Anestesia y Reanimación,¹⁰ la asignación en un contexto de grave escasez de recursos sanitarios debe tener como objetivo garantizar tratamientos intensivos para pacientes con mayores posibilidades de éxito terapéutico: por lo tanto, se trata de privilegiar la “mayor esperanza de vida”. Esto significa que no necesariamente se tiene que seguir un criterio de acceso a cuidados intensivos de tipo “primero llegado, primero servido”. En igual sentido se ha pronunciado la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Cardiológicas.¹¹

Como ya vimos, la disponibilidad de recursos por lo general no entra en la toma de decisiones y elecciones del individuo, hasta que los recursos se vuelven tan escasos que no permiten tratar a todos los pacientes que hipotéticamente podrían beneficiarse de un tratamiento clínico específico. Es decir que ya no estaremos discutiendo si un paciente se beneficia o no, estaremos discutiendo si un paciente se beneficia más o menos que otro paciente. Y no sabemos hacer esto.

Entre las recomendaciones se señala que puede ser necesario poner un límite de edad para ingresar a cuidados intensivos. El objetivo es reservar recursos escasos para aquellos que tienen, en primer lugar, más probabilidad de supervivencia, y secundariamente a quien puede tener más años de vida salvados. Los más jóvenes, además, utilizarían menos recursos y permitirían tratar a otro paciente. La idea es maximizar los beneficios para el mayor número de personas.

Hay aquí un cambio de principio: ya no hablamos de beneficencia o no maleficencia para el individuo, ni de cuál es su grado de autonomía. Se trata de beneficios para el mayor número de personas. Estamos hablando del principio de utilidad. De acuerdo con Bentham, una acción es conforme al principio de utilidad cuando la tendencia a aumentar la felicidad de la comunidad es mayor que la tendencia a disminuirla. En este caso específico, mayor felicidad se asimilaría a más años de vida salvados.

“Utilidad es un término abstracto que expresa la propiedad o la tendencia de una cosa a preservar de algún mal o procurar algún bien: mal es pena, dolor, o causa de dolor; bien es placer o causa de placer… lo conforme a la utilidad y al interés de una comunidad es lo que es propio para aumentar la suma total del bienestar de los individuos que la componen”.¹²

Otro artículo del destacado bioeticista Ezequiel Emanuel aporta otros elementos.¹³ En su propuesta se destacan cuatro valores fundamentales para trabajar en el contexto del extraordinario desbalance entre demandas y recursos: 1) maximizar beneficios; 2) trato igualitario; 3) promover y recompensar el valor instrumental; y 4) dar prioridad a los más desfavorecidos.

En los tres trabajos más recientes citados en este artículo se realiza una serie de recomendaciones prácticas. Los artículos latinos coinciden en forma expresa en los objetivos de esas recomendaciones: 1) para ayudar a los clínicos en parte de la responsabilidad de la “selección de pacientes”, permitiendo compartir la responsabilidad en situaciones que implican una gran carga emocional; y 2) para hacer explícitos los criterios de asignación de recursos de salud en una condición de demandas extraordinarias.

A modo de conclusión

La pandemia de covid-19 ha puesto en alerta al mundo y en muchos países ha generado un extraordinario desbalance entre demandas y recursos sanitarios. Al igual que en los terremotos y guerras, en las pandemias se genera una alteración de los principios y valores que cohesionan a las sociedades, generando cierto “caos moral”. Los médicos y todos los integrantes del equipo de salud se ven desafiados a trabajar en medio de una tormenta de demandas y se les exige tomar decisiones de asignación de recursos en situaciones extraordinarias. Para ayudar a los clínicos en esta dura responsabilidad y para hacer explícitos estos criterios ante el personal sanitario y ante toda la sociedad, es necesario generar recomendaciones específicas para la contingencia. Este artículo pretende ser una introducción a ese grupo de recomendaciones, que deberán desarrollarse en un marco colectivo y de integración pluralista.

Álvaro Giordano es médico intensivista y magíster en Bioética.