Un llamado a la acción contra las desigualdades en el embarazo y la primera infancia

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Los estados, garantes de los derechos humanos, deben asegurar, en el marco de los derechos sexuales y reproductivos (DDSSRR), la denominada “maternidad segura”. Se refiere a garantizar los cuidados para el desarrollo del embarazo, nacimiento y primera infancia, sin riesgos innecesarios de enfermedad o muerte evitable.¹ Se desprende de lo anterior el concepto de justicia reproductiva como el principio de equidad en los cuidados integrales para que todas las mujeres, familias y sociedades puedan acceder a las maternidades seguras sin discriminaciones por situación socioeconómica, de género, étnico racial ni de ningún tipo.

Antagónicamente, la injusticia reproductiva (IR) implica la existencia de riesgos para el proceso de desarrollo durante el embarazo y la primera infancia, dados cualquier tipo de discriminación y vulneración de derechos humanos en general y de los DDSSRR en particular.

Desde las ciencias de la salud, para objetivar la justicia reproductiva se pueden proponer indicadores epidemiológicos que, de manera directa o indirecta, den cuenta de la vulneración de derechos en el proceso reproductivo, por ejemplo, la pobreza, la malnutrición, el estrés y la violencia basada en género, el consumo problemático de sustancias, la sobrecarga de cuidados intrafamiliares, la falta de acceso a cuidados de la salud, etcétera. Para tener un panorama general, se propone evaluar cuatro indicadores.

En primer lugar, la mortalidad materna, el indicador centinela que evalúa la muerte de la mujer durante el embarazo, el parto y el posparto. Se cuantifica en muertes maternas cada 100.000 recién nacidos vivos (RNV).

En segundo lugar, la sífilis congénita, una infección que debería estar erradicada, por ser fácilmente diagnosticable y tratable, pero que se mantiene en los sectores sociales más vulnerados en sus derechos, sobre todo vinculado a la violencia basada en género, que hace que se pueda transmitir de la mujer embarazada al feto, infectándolo, provocando malformaciones e incluso su muerte. Es evaluada en casos cada 1.000 RNV.

El tercer indicador a evaluar es el parto de pretérmino (PP), es decir, el nacimiento antes del momento indicado, que provoca el nacimiento de un bebé prematuro con múltiples afecciones durante la vida neonatal y más allá.

Por último, el cuarto indicador es el bajo peso al nacer (BPN), que se asocia al parto pretérmino y a otra afección que se denomina “restricción de crecimiento fetal”, que de alguna manera se vincula a la desnutrición fetal. Cuando ambos, PP y BPN, se dan en los contextos de exclusión y vulneración de derechos, son causados por lo que se denomina “entornos maternos desfavorables”,² aumentando los riesgos de complicaciones y muerte de los recién nacidos. Si no muere, el feto dentro del útero debe hacer cambios en la activación de algunos genes para sobrevivir en un entorno hostil. Por mecanismos epigenéticos se activa así el denominado “feno-genotipo ahorrador” para poder subsistir aun con las carencias. Lamentablemente, la supervivencia se dará a expensas de un mayor riesgo en la primera infancia, en la salud integral de adolescentes y jóvenes, por ejemplo, problemas psicológicos, bajo rendimiento escolar y la mayor prevalencia de violencia.

Pero, además, la impronta epigenética aumentará los riesgos de las enfermedades crónicas del adulto, como obesidad, diabetes, hipertensión arterial, aterosclerosis, infartos, entre otras. Estas enfermedades, denominadas “no transmisibles”, en realidad sí son transmisibles desde la vida fetal debido a la pobreza y la exclusión social.³ Por lo tanto, cuando hablamos de la justicia reproductiva y la maternidad segura no sólo nos referimos a lo que sucede en el embarazo, hablamos de lo que pasa en la primera infancia y de todo el ciclo de vida de la persona.

La justicia reproductiva fue golpeada por la última emergencia mundial por la pandemia de covid-19, tanto en lo que tiene que ver con las infecciones directamente por el coronavirus SARS-CoV-2 como por la aguda crisis socioeconómica, psicológica y social que provocaron las medidas de mitigación resueltas por los gobiernos. Sin embargo, no estaba claro, hasta ahora, cuán diferente era ese impacto en las mujeres de acuerdo a su situación socioeconómica previa. Para hacerlo, se analizaron los indicadores antedichos, comparando los subsectores público y privado del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), ya que el nivel socioeconómico de las mujeres en edad reproductiva indica que la pobreza y la exclusión, evaluada por quintil de ingreso, se concentra en el subsector público (más del 80% del primer quintil, más pobre, de ingresos) a diferencia del subsector privado, en el que se atiende más del 90% de los quintiles cuarto y quinto de ingresos (los más ricos).

Y la diferencia, antes y después de la emergencia sanitaria, en los subsectores de asistencia fue impactante.

Comenzando por la mortalidad materna, el incremento es muy significativo desde el inicio de la emergencia sanitaria, aun antes de la primera ola, y se agravó durante el ingreso de la variante ómicron P1, en el primer semestre de 2021. Esto se relaciona con la altísima mortalidad y el número de contagios durante ese período en nuestro país.

Hay que recordar que Uruguay tuvo una muy pobre performance en la pandemia, ya que fue el país con más contagios por habitante de todas las Américas y el quinto en mortalidad por covid-19 en América del Sur. No todas las personas estaban en las mismas condiciones de poder cumplir por igual el “quedate en casa”. Pero esto no es todo. Al analizar por subsectores, la desigualdad de los resultados fue muy significativa. Así, en el subsector público pasó de 20 MM por 100.000 RNV en 2019 a duplicarse a 42 MM por 100.000 RNV en 2020 y a nuevamente más que duplicarse a la alarmante cifra de 98 MM por 100.000 RNV en 2021. Por el contrario, en el sector privado, el incremento fue de 21 MN por 100.000 en 2019 a 24 MM por 100.000 RNV en 2020 y a 42 MM por 100.000 RNV en 2021. Por estudios previos⁴ se sabe que la mortalidad se vinculó a la presencia de factores de riesgo (como obesidad y problemas respiratorios), el atraso relativo en el comienzo de la vacunación y la falta de cuidados intensivos adecuados en el sector público en el interior del país.

Con respecto a la sífilis congénita, el aumento es muy significativo desde el año previo a la emergencia sanitaria y se consolida en el primer año de esta,⁵ pero siempre en el subsector público, mientras que está afortunadamente casi erradicada en el subsector privado. Reportes recientes de los neonatólogos del hospital de referencia público del país (Centro Hospitalario Pereira Rossell) indican un incremento marcado en este sector en 2021. A pesar de los pedidos de información pública realizados, cuando está por finalizar 2023 el Ministerio de Salud Pública (MSP) aún no ha informado los datos oficiales de 2021 y 2022.

Con respecto al parto pretérmino, se vio un aumento consistente en el subsector público, mientras que, por el contrario, en el subsector privado hubo una disminución muy impresionante en 2020 y aumentó levemente en 2021 y 2022. Si se analizan los tres años previos a la pandemia (2017-2019) y los tres años de la emergencia sanitaria (2020-2022) se constata un aumento de la frecuencia de PP en el sector público, que pasa de 9,5% prepandemia a 9,8% en la emergencia, y, antagónicamente, una disminución de 9,2% a 8,8% en el sector privado. No se cuenta con los datos oficiales concretos, pero se podría inferir que esto significaría algo así como 100 bebés prematuros más en el subsector público por año.

Prácticamente la misma situación se dio en relación con el bajo peso al nacer, vinculado a las carencias durante el embarazo. Esto fue reportado y explicado con modelos epidemiológicos explicativos en un artículo científico que publicamos recientemente.⁶

Así, ante la misma emergencia sanitaria, las evidencias, aunque parciales e incompletas, indican que las mujeres más vulneradas en sus derechos comprometieron gravemente su performance reproductiva, incluso con su vida. Antagónicamente, las embarazadas provenientes de las clases medias y altas tuvieron una mayor protección de su salud reproductiva e, incluso, mejores resultados. De lo anterior se concluye que la injusticia reproductiva se ha agravado dramáticamente en nuestro país. Así entendido, parecería que el planteo de “libertad responsable”, del cual todos nos preciamos, sin el desarrollo concomitante de políticas públicas de mitigación de la inequidad con acciones interseccionales planificadas en las embarazadas y sus hogares sólo consolida los privilegios del embarazo de mejor condición socioeconómica, dejando libradas a su suerte a las mujeres de los sectores más vulnerados.

El impacto de esta situación reseñada, en el contexto demográfico de natalidad ultrabaja de Uruguay, se amplifica. Sobre todo si se toma en cuenta que, mientras que las mujeres del subsector privado continúan disminuyendo la natalidad haciendo ejercicio de sus derechos, las mujeres provenientes del subsector público ralentizan su disminución de natalidad en la crisis. De no modificarse los entornos desfavorables, se incrementará el riesgo de enfermedad y muerte de los recién nacidos y los trastornos psicológicos y biológicos en la infancia y adolescencia.

Pero, además, por los mecanismos epigenéticos a los que nos referimos antes, al aumentar la carga de enfermedad, se amenazará la seguridad social y el sistema sanitario en las próximas décadas. Por eso, a pesar de que la injusticia reproductiva sólo la sufren algunas, las más pobres, el efecto perjudicial será sobre todas las personas que habitamos este país. Deslegitimar la inequidad ya no es sólo un problema de principios, es un problema de sobrevivencia de Uruguay como proyecto de nación. Sobre esa base, las políticas públicas de primera infancia son necesarias, pero no suficientes. Como se vio, los problemas reseñados comienzan en el embarazo y aun antes, y deben ser abordados desde una visión integral de los derechos sexuales y reproductivos y con perspectiva de género. Eso, claro, si realmente se quiere ser eficientes y efectivos en su tratamiento y no solamente hacer “un saludo a la bandera”.

Es necesario estar informados, ya que la realidad no desaparece porque no la conozcamos. Desde las evidencias y no desde los prejuicios, se debe construir políticas públicas que mitiguen esta situación y estar preparados para nuevas pandemias e injusticia en la actual era de la “sindemia global”.⁷

La buena noticia de toda esta situación es que hay mucho para hacer, ya que los efectos epigenéticos son reversibles mejorando las condiciones del embarazo y la primera infancia, la crianza, la alimentación, los cuidados y la integración social. Se necesita más investigación científica en la materia. Hacen falta cambios en la inversión hacia el subsector público del SNIS, ya que hoy las usuarias de la Administración de los Servicios de Salud del Estado tienen un 30% menos de gasto que la misma usuaria del subsector privado, y además hacen falta cambios en las instituciones del SNIS que aseguren la continuidad de la atención a las mujeres con mayores niveles de exclusión en todos los niveles de atención. Debemos modificar nuestras prácticas profesionales para un abordaje más integral de estas problemáticas.⁸

En fin, se debe redimensionar las políticas públicas universales y focalizadas interseccionales en embarazo y primera infancia. En ese sentido, la oportunidad es la de un reperfilamiento con una fuerte inversión del programa Uruguay Crece Contigo, en el marco del alicaído Sistema Nacional de Cuidados, ya que la respuesta desde el Ministerio de Desarrollo Social, independientemente de las intenciones y esfuerzos realizados, fue claramente deficiente en la emergencia. Los resultados están a la vista.

No decimos que sea fácil, sabemos por experiencia que es muy complejo. Pero se puede. Y lo primero es dialogar reconociendo el acumulado histórico e integrando al conjunto de actores del ámbito político, social y académico, entre otros. Es por eso que creemos imprescindible un compromiso de política nacional como política de Estado, basado en desarrollar una gran iniciativa por la justicia reproductiva, ya que no creemos que haya ninguna inversión más importante que la que la sociedad debe hacer en la equidad para el embarazo y la primera infancia, en la búsqueda de una materpaternidad segura, para una comunidad más justa, libre y con felicidad pública, que nos dé esperanza en tiempos de incertidumbre.

Leonel Briozzo es profesor de Clínica Ginecotocológica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República y director de Iniciativas Sanitarias-Uruguay.