La salud es un derecho humano, un bien público, un derecho no sólo individual sino esencialmente colectivo. Como tal, está indisolublemente ligado a la vigencia de otros derechos que determinan un modo de vivir saludable y que dependen de los regímenes económico, político y cultural.
Esta concepción implica asumir de manera explícita un conjunto de responsabilidades inherentes al Estado, en su condición de garante de dicho derecho, a todos los habitantes residentes en el país. Implica trabajar en la determinación social con la gente y no debe descansar sólo en las instituciones sanitarias o en los profesionales de la salud en su conjunto.
Lograr un cambio verdadero requiere conocer nuestra sociedad para transformarla y lograr en la salud el pilar no sólo de una nueva salud pública, sino de la construcción de un nuevo modelo civilizatorio saludable. Es posible con políticas y acciones intersectoriales, sostenibles, integrando el acceso a la vivienda y el trabajo digno, a la educación y el esparcimiento, con una alimentación segura y saludable. Y, sobre todo, sustentada en el respeto de las diferentes culturas, etnias, capacidades y diversidad de género. También, aceptando el consenso mundial de “Una sola salud”, no podemos cuidar la salud humana sin atender la salud ambiental y animal.
La atención en salud no debe considerarse con la lógica de una mercancía; es un bien público al que se debe acceder sin ningún tipo de restricción económica, social, étnica, de género o geográfica.
El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) se inscribe en un proceso histórico de construcción colectiva en el que la participación social ha sido y es muy importante, por lo tanto, resulta imprescindible ampliar y asegurar la participación social en todos los niveles de gestión del SNIS.
En referencia a lo mental de la salud
Se puede afirmar que la real implementación de la Ley de Salud Mental es un debe. El conjunto de la población percibe hoy la gravedad de sus carencias en la cotidianidad de sus tareas y en un momento en el que la asistencia y su abordaje integral se puede considerar una emergencia nacional. Se intenta reducir las cifras de suicidio y conductas suicidas en general, atenuar los comportamientos violentos en todos los ámbitos, pero con recursos limitados y con enfoques de intervención cuando ya están instalados los problemas.
Se enfatiza en invertir y desarrollar centros de medio camino a fin de completar el cierre de las instituciones totales y asilares (colonias y Hospital Vilardebó). En ese contexto, cabe preguntarnos: ¿qué tipo de cambios se buscan para atender los problemas de salud mental que han sido prioritarios desde hace décadas?
En primera instancia, muchos autores concuerdan en que, para cumplir con los objetivos fundacionales del SNIS (artículo 34 de la Ley 18.211), es necesario incorporar la estrategia de atención primaria de la salud (APS) renovada, implementando redes integradas de servicios de salud. Para ello es imprescindible fortalecer el primer nivel de atención, ámbito por excelencia de prevención, atención y rehabilitación de salud.
Ahora bien, cada vez que surge la temática “salud mental”, rápidamente los emergentes absorben la atención, el tiempo, los reclamos y las propuestas no concretadas de la opinión pública y los profesionales. No se nombran los recursos porque la ley nació sin presupuesto.
Estos emergentes son parte del análisis en la agenda pública: el número de casos de suicidio, femicidios, maltrato y homicidios en niños, niñas y adolescentes, la situación crítica de personas asiladas por enfermedad mental, el consumo problemático de alcohol y drogas, la situación de hacinamiento de personas privadas de libertad, entre otros.
Han sido entonces la enfermedad mental y los trastornos psicosociales los principales demandantes de atención, y los pocos recursos destinados siempre han sido insuficientes, pues se contemplan como ajenos a la acción principal de los servicios de salud, “depositándose” la responsabilidad en determinadas disciplinas y oferta de servicios. Un ejemplo ha sido la incorporación, a partir de 2012, de las psicoterapias con un nivel de expectativas mayor de lo que estas pueden resolver.
A lo largo de la historia de Uruguay se elaboraron diferentes respuestas en busca de organizar y racionalizar los servicios de atención del área. Una de ellas fue la creación, en 1985, de un plan nacional de salud mental que, lamentablemente, no pasó de ser una formulación escrita, a pesar del nutrido proceso de participación con el que fue elaborado.
Transcurridos casi 40 años de este hecho, muchos recordarán que dicho plan contaba con una organización de la atención de los problemas de “salud mental” en concordancia con los niveles de atención. Se enfatizaba la importancia del primer nivel como el ámbito preferencial para el abordaje integral de los malestares y trastornos del área, luego de haber recibido la debida orientación de la especialidad.
Basado en esas premisas y considerando una larga historia de respuestas centradas en los emergentes, quiero compartir algunas ideas cuyo objetivo es intentar salir del rol de apagaincendios (necesario, por otra parte) para intentar reformular la salud mental a la que aspiramos para los ciudadanos y ciudadanas.
Cabe preguntarnos, entonces: ¿qué entendemos por “salud mental”? y ¿es posible pensar en una salud que no contemple el aspecto mental?
El doctor Enrique Saforcada, a sus 88 años, con una lucidez destacada, investigador inquieto e interesado en el bien común, docente comprometido con la difusión del conocimiento, nos plantea considerar dos modelos de comprender la salud1 que paso a resumir.
Nos habla del paradigma clínico reduccionista que plantea que en el individuo y su entorno humano inmediato está el problema; allí se busca la etiología y la solución, por lo que la estructura en relación con el saber es mono o bidisciplinaria. El objeto del saber es la enfermedad, y los componentes involucrados son el agente-huésped. El eje significante es el profesional, sus teorías y sus técnicas. La actitud del efector es autocrática. El objeto de la acción es el individuo descontextualizado, y el efecto buscado es la remisión de la enfermedad. El significado del ser humano en este modelo es ser nicho de la enfermedad.
Por otro lado, está el paradigma integral, que postula que es en la persona, junto con el ambiente humano en su totalidad, donde están el problema, la etiología y la solución. A este modelo lo denomina modelo social expansivo, en el que la estructura del saber es multidisciplinaria y exhaustiva. El objeto es el proceso de salud, el eje es la clínica expandida o epidemiología. La etiología es integral, los componentes etiológicos son los ecosistemas de salud, la actitud del efector es relativista cultural, la orientación es protectora y promocional, el objeto de acción es un ecosistema y el efecto buscado son los cambios en el ecosistema. El significado del ser humano es una instancia del proceso de salud.
En el paradigma social expansivo se entiende la salud como “un proceso extremadamente complejo, de naturaleza ecosistémica, del que depende el desempeño de las personas en el vivir cotidiano con un relativo bienestar físico, psíquico, espiritual, social y ambiental (el máximo posible en cada momento histórico y circunstancia sociocultural determinada), debiéndose tener en cuenta que dicha situación es producto de la interacción permanente y recíprocamente transformadora entre las personas y sus ambientes, comprendiendo que todos estos componentes integran a su vez el complejo sistema de la trama de la vida”.
La persona se entiende de este modo como una entidad bio-psico-espíritu-socio-ambiental, y el ambiente como una entidad psico-sociocultural, bio-físico-química y económico-política.
Partiendo de la amplitud que representa el modelo de salud integral, en permanente y dinámica interacción entre personas y ambientes, resulta un enorme desafío para la segunda generación de reforma del SNIS encarar la “salud mental” o, mejor expresado, el aspecto mental de la salud.
Es necesario instalar en la agenda pública no sólo los temas emergentes, sino también el debate sobre qué tipo de salud queremos desarrollar, qué nivel de participación de la comunidad pretendemos.
Con base en proyecciones de la Facultad de Psicología de la Universidad de la República realizadas en 2020, las consultas vinculadas a “lo mental de la salud” representan una prevalencia de 40%, superando lo que representan las vinculadas a enfermedades cardiovasculares.
Según estudios internacionales, la pandemia ha provocado un aumento de hasta 47% en los trastornos de salud mental en la infancia y la adolescencia, alertando sobre el aumento de los casos de ansiedad y depresión y sobre los diagnósticos de trastornos por déficit de atención e hiperactividad, que se han multiplicado por tres o cuatro desde 2019, y los comportamientos suicidas han aumentado hasta 59%.
Diferentes sociedades científicas señalan la necesidad del aumento de recursos y de la incorporación del trabajo en equipo para comprender mejor e intervenir de manera más eficiente. También se requiere una mejora en la coordinación con centros de enseñanza y con los equipos de atención primaria de salud como piezas clave.
Otro tanto para la población adulta con trastornos mentales crónicos y aquellos problemas vinculados a lo psicosocial: consumos de alcohol, drogas y uso de medios electrónicos, violencias intra y extrafamiliares, situaciones de acoso laboral y virtual o por característica psicofísica y/o social (trastorno, obesidad, delgadez, nivel socioeconómico).
Por esto se vuelve imperioso mejorar las coordinaciones con los otros niveles de atención y la comunidad para lograr mayor eficiencia.
Tenemos entonces una oportunidad de impulsar una política pública desde un modelo de salud integrado en el que lo mental sea visible y vivencial en la vida cotidiana de la población, en el que se dé la importancia necesaria al presupuesto para la promoción y prevención, que permita crear un modelo “salutógeno”, al decir del profesor doctor Francisco Morales Calatayud, docente cubano que desde hace siete años se desempeña como profesor titular en la sede Paysandú del Cenur Litoral Norte.
Un aspecto del cambio de modelo de atención que se requiere reformular es que no es posible introducir modificaciones si continuamos con contratos de trabajo médico centrados en horas de consulta, quedando librado a lo voluntario el análisis local de salud y el trabajo epidemiológico de analizar la salud de un colectivo determinado.
Se requieren directivas claras para que esos diagnósticos locales y/o regionales de salud sean prioridades, ya que permiten la planificación de las respuestas adecuadas a los contextos, a los factores de riesgo y a los factores protectores, que pueden ser variados de acuerdo con el lugar donde se viva.
Estos elementos son notorios, por ejemplo, en la distribución territorial de la incidencia del suicidio en el país, con una tasa más elevada en los departamentos del territorio del este. Sin duda son datos a explorar muy necesarios para la prevención de la conducta suicida con incidencia creciente en los últimos 20 años.
Es necesario dimensionar adecuadamente y darle valor retributivo al trabajo en equipo y no centrado en el modelo médico hegemónico, que termina siendo individual y restrictivo. La confluencia de las disciplinas tiene que concretarse para poder comprender mejor el medioambiente y los estilos de vida que necesitamos convertir en más saludables. Promover instituciones, organizaciones y centros comunitarios salutógenos se vuelve una necesidad primaria.
De más está decir que la “salud mental” no es potestad exclusiva de los servicios de salud, ni de psicólogos y psiquiatras en su abordaje. Para ello es necesaria la existencia de equipos de salud ampliados planificando junto a equipos de la educación formal y no formal.
Asimismo, es necesario promover la existencia de una comunidad con activa participación que pueda hacerse cargo de revisar sus modos de relacionarse entre sí y con el entorno. El Estado, a través del organismo rector de las políticas públicas en salud, debe ser el principal impulsor en la promoción de salud que garantice el desarrollo de una mejor convivencia ciudadana, especialmente para las nuevas generaciones.
La regionalización de los servicios de salud es una meta para lograr la optimización de los recursos y en esa lógica la creación de centros de diferente complejidad en rehabilitación debe ser la futura red de prestaciones vinculadas a las personas con dependencias. La presupuestación de dichos servicios debe ser articulada con el Sistema Nacional Integrado de Cuidados.
Dicha regionalización requiere instancias de gestión política y administrativa con objetivos acordes a los nacionales pero que respete las idiosincrasias propias de todo el país.
Se requiere articulaciones entre organismos que reduzcan la fragmentación de servicios del Estado, como por ejemplo los apoyos en ayudas especiales a niños y niñas por el Banco de Previsión Social o los esfuerzos de la Red Nacional de Drogas por responder a los consumos problemáticos de alcohol y drogas, entre otros.
Un capítulo de interés nacional sería crear un sistema nacional de gestión de la información que integre la historia clínica electrónica, para lo cual se requiere instancias de capacitación buscando uniformizar criterios diagnósticos de enfermedades CIE-10 (clasificación internacional de enfermedades).
El sistema debería poder procesar un cúmulo de información subutilizada con que cuenta el Ministerio de Salud Pública (MSP), a efectos de planificar con acierto políticas públicas basadas en la evidencia. A modo de ejemplo, desde 2012 se viene aplicando un formulario de registro obligatorio de intentos de autoeliminación en las puertas de emergencia de los prestadores de salud, que se envía mensualmente al programa de salud mental del MSP. Hasta ahora no se ha hecho una devolución sistematizada de los datos acumulados.
Tampoco lo ha hecho con la canasta de servicios de psicoterapias y comités de recepción de salud mental implementada en 2017. Los insuficientes recursos asignados por el MSP para esta función representan una ineficacia para todo el sistema, ya que las prestadoras igualmente asignan recursos para la recogida de datos.
En suma, es necesario instalar en la agenda pública no sólo los temas emergentes, sino también el debate sobre qué tipo de salud queremos desarrollar, qué nivel de participación de la comunidad pretendemos, qué diseños de articulación interinstitucional alcanzaremos y con qué recursos contaremos para ello. En las respuestas que construyamos estarán las esperanzas de un mayor bienestar bio-psico-socio-espiritual y ambiental para los próximos tiempos, y en especial para las futuras generaciones.
Ricardo Fleitas es psiquiatra de niños, niñas y adolescentes, y especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.